Antibiotisk profylakse til forebyggelse af infektioner på operationsstedet efter udvalgte akutte abdominale kirurgiske procedurer

Introduktion Infektion relateret til kirurgiske indgreb blev altid betragtet som hovedårsagen til dødelighed og morbiditet hos kirurgiske patienter. ATB-profylakse er blevet gennembruddet i kirurgisk praksis med hensyn til forebyggelse af kirurgiske postoperative komplikationer (Surgical Site Infection - SSI) og radikal forbedring af kirurgiske resultater. ATB-profylakse forud for interventionsprocedurer udgør dog 1/3 af omkostningerne til lægemidler, og det er også potentielt farligt. Selv enkelt brug af antibiotika kan være årsag til udvikling af nosokomiel infektion med uundværlig dødelighed og dyr behandling. Adskillige anbefalinger i verdensomspændende litteratur er blevet præsenteret i løbet af de sidste 10 år, som vedrørte indikationer og indgivelsesmåde for antibiotika forud for planlagt eller akut kirurgisk indgreb; indikationer for akutte procedurer udvides, og det øger forbruget af antibiotika. Overdreven præ-hospital og hospitalseksponering for antibiotika er imidlertid relateret til udvikling af mikrobiel resistens, som viser sig i højere forekomst af nosokomielle infektioner (sundhedspleje - associeret infektion - HAI) - urinvejsinfektioner, lungebetændelse, kateterinfektion og andre sygdomme som forårsaget af Clostridium colitis af meget virulent type. Desuden tyder nogle undersøgelser på dårlig compliance i dosering og timing af antibiotikaprofylakse, hvilket kun forårsager den negative effekt af profylakse uden positiv affekt af SSI. Denne viden og uenighed førte os til udarbejdelse af protokol for prospektivt randomiseret placebokontrolleret studie, som kunne være grundlaget for korrekt kirurgisk praksis i undersøgerens tilstande.

Formålet med projektet Formålet med denne prospektive randomiserede placebokontrollerede undersøgelse er at bevise den positive effekt af antibiotikaprofylakse på forekomsten af ​​SSI hos patienter med sammenlignelig risiko for at udvikle andre nosokomiale infektioner i tilfælde af akutte abdominale procedurer til diagnosticering som appendicitis, ileus af tyndtarm og mave eller tyndtarmsperforation og dermed med udelukkelse af tertiær peritonitis. Sekundært formål er at identificere den gruppe af patienter, hvor risikoen for at udvikle nosokomiel infektion overstiger fordelene ved ATB-profylakse. Tertiært formål er at vurdere, om præoperativ mikrobiel screening har sin betydning for reduktion af HAI. Efter sammenligning af de økonomiske omkostninger ved behandlingen (herunder SSI og HAI generelt) vil det være muligt at fremsende baggrund for forslag til anbefalet procedure for administration af antibiotikaprofylakse ved de mest almindelige akutte kirurgiske indgreb med hensyn til risikofaktorer for tilblivelse af nosokomiale infektioner. En sådan prospektiv randomiseret placebokontrolleret undersøgelse er ikke blevet udført i Tjekkiet; yderligere undersøgelse med lignende målgrupper af patienter (meget almindelig i kirurgisk praksis) er ikke publiceret i verdenslitteraturen.

Hypotese Korrekt administreret antibiotikaprofylakse forud for akutte abdominale procedurer reducerer hyppigheden af ​​SSI. Det kan øge hyppigheden af ​​alvorlige nosokomielle infektioner i risikogruppen af ​​patienter. rationel brug af antibiotikaprofylakse bør dog føre til reduktion af forekomsten af ​​nosokomielle infektioner med kliniske og socioøkonomiske konsekvenser, herunder forebyggelse af frygtede alvorlige infektioner forbundet med sundhedspleje (HAI).

Metodik

Metoden er rettet mod:

1. Vurdering af effekten af ​​risici for udvikling af nosokomielle infektioner på patientens vegne (ASA, morbiditet, relevans af den faktiske sygdom, mikrobiel screening rettet mod samfundsinfektion, BMI, tidligere hospitalsindlæggelse på sundhedsinstitution).
2. Vurdering af perioperativ indflydelse på tilblivelsen af ​​nosokomielle infektioner (korrekt administration af ATB-profylakse-protokolkontrol, perioperative påvirkninger - blodtab, kropstemperatur, forlængelse af inflammation, SIRS synger, varighed af operation, ICU-ophold, mikrobiel profil, analgesi, fysioterapi, komplikationer vurdering).
3. Vurdering af indflydelsen af ​​ATB, hvis disse administreres korrekt på tilblivelsen af ​​SSI i akutte procedurer (længde af hospitalsindlæggelse, længde af behandling og komplikationer).
4. Langsigtede og socioøkonomiske virkninger af SSI (60 dages opfølgning, livskvalitetsvurdering), standardforslag. Efter afslutning af patientovervågning vil analysen af ​​omkostningerne til hospitalsindlæggelse, herunder medicin, kirurgi og postoperativ ambulant kontrol blive udført ved hjælp af hospitalets informationssystem.

Passende patienter, der skal optages i undersøgelsen, er alle patienter med følgende diagnose opereret på stedet: Akut blindtarmsbetændelse (klassisk eller laparoskopisk appendektomi), ileus i tyndtarmen (adhæsiolyse, enterotomi med sugning eller resektion af tyndtarm), perforeret mave eller duodenal ulcus (klassisk excision af ulcus og sutur af GIT-væggen), dvs. patienter uden stercoral peritonitis. Patienten vil helt sikkert blive inkluderet, hvis de underskrev den præoperative informerede samtykkeformular, som de var i stand til at forstå godt, og hvis diagnose blev bekræftet under operationen. Patienter vil blive udelukket, hvis de er yngre end 18 år, gravide kvinder og patienter med kendt allergi over for administreret ATB, og også hvis deres mentale tilstand ikke tillader passende instruktion og underskrift af det informerede samtykke og yderligere patienter, der har brugt ATB i forløb de sidste 2 uger.

Præoperativ pleje, egentlig kirurgisk procedure og efterfølgende postoperativ pleje er ikke det direkte emne for undersøgelsen og vil blive udført i henhold til hidtil kendte procedurer.

Patienten vil få et terapeutisk middel (antibiotikum) eller placebo i form af intravenøs infusion 60 minutter før den kirurgiske procedure på grund af mistanke om ovennævnte diagnose. Hvis operationen varer mere end 3 timer, gentages infusionen. Efter analyse af de mest almindelige patogener i individuel klinisk diagnose valgte mikrobiologen følgende præparater: Akut blindtarmsbetændelse - Cefuroxim (Zinacef 1,5 g) + Ornidazol (Avrazor 1g), perforeret ulcus - Aminopenicillin + hæmmer (Amoksiklav 2,4 g) + Fluconazol i.8,milile . af tyndtarm - Cefuroxim (Zinacef 1,5 g) + Metronidazol (Avrazor 1g). Kirurgen vil bekræfte den konkrete diagnose under operationen, hvilket vil bekræfte den definitive inklusion i undersøgelsen. Kirurg vil ikke være til stede fortynding eller administration af midlet. Ingen fra patientens tilstedeværende undersøgelsespersonale vil ikke være i stand til at skelne, om patienten fik antibiotika eller saltvandsopløsning. Profylaksen vil blive forlænget med 24 timer i almindelig halv dosis ifølge publikationskilder.

Randomisering vil blive udført ved hjælp af generator af tilfældige tal. Denne sekvens vil blive inkorporeret i en simpel digital patientdatabase internetadgang, som vil være adgangskodebeskyttet. En uddannet intensivsygeplejerske vil kun indtaste basale patienters data, og systemet vil selv afgøre, om der skal tilberedes placebo eller fortyndet antibiotika. Siden det øjeblik vil disse oplysninger være fortrolige, og software vil kun være tilgængelig for indtastning af andre overvågede parametre. Opdeling i individuelle grupper vil blive udført i foreløbige kontroller efter seks måneders intervaller og endelig opdeling efter afslutning af studiet. I alt vil der være 2 hovedgrupper og 6 undergrupper og de 3 undergrupper i henhold til individuel diagnose, hver med 1 kontrolgruppe. Hvis der opstår alvorlig komplikation (allergireaktion), kan den primære efterforsker afdække blindingen ved hjælp af et specifikt kodeord; systemadgang vil automatisk betyde udelukkelse af patienten fra undersøgelsen.

Patienterne vil blive udskrevet fra hospitalet baseret på kriterier (patientens aftale, uden tegn på alvorlig infektion (SIRS), tilstrækkelig oral indtagelse, tilstrækkelig smertestillende med orale analgetika, ville kunne behandles i ambulatoriet); patienten vil blive behandlet som ambulant i tilfælde af komplikationer; patienter vil blive afhørt på telefonen i tilfælde af ukompliceret forløb, og de vil blive bedt om at udfylde livskvalitetsspørgeskema (SF36) på dag 30 og 60.

Demografiske data om inkluderede patientdata og overvågede data vil blive registreret på specielle kort og transmitteret i den specifikt oprettede software til videre behandling.

Efterforskerne antager at inkludere i alt 500 patienter i løbet af 3 år.

Tidsplan:

1. år af projektet: oprettelse af randomiseringsprogrammet, personaleuddannelse, oprettelse af software, inklusion af 130 patienter med blindtarmsdiagnose, 18 patienter med ileus i tyndtarmen og 35 patienter med perforation af ulcerøs sygdom. Databehandling. Resultaterne vil blive evalueret i slutningen af ​​året.
2. år af projektet: Inklusion af 130 patienter med blindtarmsdiagnose, 18 patienter med ileus i tyndtarmen og 35 patienter med perforation af ulcerøs sygdom. Dataanalyse vil blive udført og undergruppeanalyse og delresultater vil blive bearbejdet og præsenteret.
3. projektets år: Inklusion af 90 patienter med blindtarmsdiagnose, 14 patienter med ileus i tyndtarmen og 30 patienter med perforation af ulcerøs sygdom. Opfølgende opsigelse. Definitiv dataindsamling, analyse, resultatevaluering inklusive økonomisk analyse. Standardforslag. Præsentation i nationale og internationale fora, publikationer.

Principal investigator vil anvende den oprettede protokol og vil løbende kontrollere dens overholdelse, herunder tidsplan, vil behandle foreløbige data, vil evaluere dataoverholdelse med litteratur og vil forberede deres præsentation og offentliggørelse og vil behandle de endelige resultater. 2. medarbejder garanterer den mikrobiologiske del af projektet; 3. og 4. medarbejdere vil indsamle ret store mængder data og vil indtaste dem i oprettet system. 5. og 6. medarbejdere vil kontrollere at inkludere passende patienter i undersøgelsen (det betyder akut procedure), % af inkluderede patienter ud af antallet af egnede patienter er et vigtigt kriterium for betydningen af ​​indsamlede data. De samarbejder også om præsentationsdatabehandling. 7. medarbejder kontrollerer korrektheden af ​​dataindsamlingen. 5 specifikt uddannede uafhængige sygeplejersker, som ikke møder til patienten (24 timers service) vil forberede infusioner til patienter i henhold til erhvervede randomiseringsdata - placebo eller monitoreret gruppe. Administrativ medarbejder vil udvælge data fra informationssystemet og patienternes filer, arkivere og udvælge studiekort og overvåge deres korrekte udfyldelse.

Metoder til dataindsamling Dataindsamling vil blive udført i form af præoperativ undersøgelse: Demografiske data (alder, diagnose, co-morbiditet udtrykt ved score - ASA, BMI, blodtal, CRP), mikrobiologiske prøver til påvisning af påvirkning af samfundspatogener, især tilstedeværelse af multiresistente patogener - Clostridium difficile vil blive søgt.

I operationsforløbet: evaluering af perioperativt fund, SSI-risiko 0-3 point; kontaminationsscore I-IV, overvågning af kropstemperatur (BT), blodtab (inklusive vejning af skærme), operationens længde.

I postoperativ periode vil der blive registreret: antal transfusionspræparater, antal dage på UPV, dage på intensivafdeling, oral indtagelse, fysioterapi, invasive indløb (perifert venekateter, permanent urinkateter, nasogastrisk sonde, dræn) og kvalitet af analgesi (Visual Analog) Skala - VAS).

Ved udskrivelse: indsamling af prøver til mikrobiologisk undersøgelse, registrering af SSI-forekomst og anden HAI defineret i henhold til kriterierne fra National Healthcare Safety Network (NHSN), færdiggørelse af vurdering af livskvalitetsspørgeskema (SF36).

Efter udskrivelse: komplikationer vil blive registreret indtil dag 30 og 60 (SSI og HAI), livskvalitetsvurdering. Efter afslutning af patientovervågning vil analysen af ​​omkostningerne til hospitalsindlæggelse, herunder medicin, kirurgi og postoperativ ambulant kontrol blive udført ved hjælp af hospitalets informationssystem.

Statistikker:

Morbiditet, der varierer fra 15 til 20 %, betragter efterforskerne 10 % som en klinisk signifikant reduktion. Det minimale omfang af hver samling er 118, når man betragter 5 % signifikansniveau for enkeltsidet test og testeffekt 70 %; minimale omfang af hver samling for del af nosokomial infektion 6-10% er 234 i tilfælde af klinisk signifikant fald på 5%. Estimater af antal nødvendige for påvisning af klinisk forskel på to dage (standardafvigelsesestimat 2,6 for appendicitis henholdsvis 3,2 for perforation og 2,3 for ileus i tyndtarmen) fører til værdier 36, 47 og 25 personer i hver gruppe. Samlet antal for hvert sæt er 250 personer, og det opfylder ovennævnte kriterier og intervaller 175, 50 og 25 i hver undergruppe er tilstrækkelige. Gruppehomogenitet vil blive sammenlignet ud fra deskriptive statistiske metoder; risikofaktorer vil blive evalueret ved hjælp af regressionsanalyse og multivariant analyse. Ved sammenligning af grundlæggende faktorer s

Patientinformeret samtykke (kort version, fuldstændig version blev godkendt af etisk komité og er vedlagt i bilag): Studiebeskrivelse: Hvert kirurgisk indgreb har sin egen risiko, såkaldte postoperative infektiøse komplikationer. En mulighed for at forhindre disse komplikationer er den forebyggende administration af antibiotika lige før proceduren - såkaldt antibiotika (ATB) profylakse. Der er ingen klar evidens for positiv effekt af ATB profylaktisk brug i nogle akutte kirurgiske indgreb. På den anden side har introduktion af ATB-profylakse sine komplikationer. Undersøgelsens formål: Undersøgelsens formål er at anbefale, om administration af ATB-profylakse i givne tilfælde har positiv effekt på reduktion af forekomsten af ​​postoperative infektionskomplikationer, og om denne fordel er højere end risici forbundet med ATB-administration. Inklusion i undersøgelse og konduktans: Enkelt inklusion er kun baseret på patientens beslutning (ca. 500 patienter). Studiedeltagelse vil blive tilbudt patienter, der skal opereres på grund af akut blindtarmsbetændelse, perforeret mavesår eller duodenalsår eller på grund af ileus i tyndtarmen. Drægtige og ammende kvinder er udelukket fra undersøgelsen. Efter patientens samtykke med deltagelse i undersøgelsen vil det intravenøse præparat blive administreret, som indeholder aktivt stof (antibiotikum) eller placebo (kun saltvand). Begge administrerede stoffer er registrerede præparater indgivet til et givet formål i almen praksis. Chancen for anvendelse af enten aktivt præparat og eller placebo er 50:50. Patienten vil blive forespurgt telefonisk om konkrete postoperative komplikationer på dag 30 og 60 efter operationen. Hvis der er mistanke om komplikation, vil patienten blive undersøgt og behandlet efter standardprocedure. Han vil yderligere blive bedt om at udfylde spørgeskema om livskvalitet. Sundhedsrisici: Denne undersøgelse er ikke relateret til praktisk talt nogen overdreven risiko. ATB og placebo-administration påvirker ikke på nogen måde det kirurgiske indgreb eller den postoperative behandling. Ikke-invasiv prøvetagning til dyrkning (urinopsamling, sputumopsamling -sekretion fra luftvejsslimhinden, udstrygning fra hals og afføring). Erstatning for legemsbeskadigelse: Hvis patienten forpligter sig til at studere lægens anvisninger, og hans/hans team og patientens helbredsskade opstår som følge af administration af ethvert præparat, vil undersøgelsessponsoren dække alle omkostninger til behandling af denne skade, som ikke er dækket af patientens sygesikring. Patienterklæring: Jeg, undertegnede, er enig i min deltagelse i undersøgelsen. Jeg er ældre end 18 år. Jeg blev informeret detaljeret om formålet med undersøgelsen, dets procedurer og hvad det forventes af mig. Undersøgelseslægen forklarede mig de forventede fordele og mulige sundhedsrisici. Jeg anerkender, at udført undersøgelse er en undersøgelsesaktivitet. Undersøgelsen er randomiseret, og derfor anerkender jeg muligheden for tilfældig tildeling i individuelle grupper, der er forskellige i terapi. Jeg forstod det fuldt ud, og jeg har mulighed for at stille yderligere spørgsmål, som blev besvaret tilfredsstillende for mig. Jeg informerede undersøgelsesudførende læge om alle mine sygdomme og medicin, som jeg har taget i løbet af de sidste 28 dage, og også om medicin, som jeg i øjeblikket tager. Jeg erklærer, at jeg ved, at jeg er gravid på tidspunktet for optagelse i undersøgelsen. Jeg forstod, at jeg til enhver tid kan afbryde eller trække min deltagelse i undersøgelsen tilbage uden at påvirke forløbet af min videre behandling. Mine personlige data vil blive opbevaret i fuld fortrolighed efter studietilmelding i henhold til gældende lovgivning i Tjekkiet. Baseret på mit givne samtykke kunne mine originale medicinske oplysninger tilgås til autoriserede erhvervede data af sponsorrepræsentanter, uafhængige etiske komitéer og internationale eller lokale kompetente myndigheder (Statens Institut for Lægemiddelkontrol i Tjekkiet). Fortrolighedsbeskyttelse af personoplysninger er garanteret i disse tilfælde. Der vil ikke være nogen omkostninger for mig for min deltagelse i studiet, og samtidig studietilmelding er ikke relateret til nogen økonomisk belønning. Jeg forstod, at mit navn aldrig vil være til stede i rapporter om denne undersøgelse. (dato, navn, underskrift) Samarbejde Arbejdssted medarbejder deltager i efteruddannelse; medarbejder er anerkendt kirurgisk ekspert og er derfor garanti for korrekt undersøgelsesgennemførelse og resultatanvendelser i praksis; samarbejdet bekræftes efter aftale.

Diskussion Investigators arbejdssted vil udføre intern retrospektiv undersøgelse, der omhandler SSI hos patienter med blindtarmsbetændelse og mavesårperforation. 180-200 akutte blindtarmsoperationer vil blive udført hvert år med SSI-frekvens 2,5 - 18,5% alt efter kontaminering. Gruppe af patienter med mavesårperforation vil blive evalueret tilsvarende (n=42) med SSI 14,3 %, total morbiditet 35 % og mortalitet 11,9 %. Alle disse data korrelerer med resultater fra verdenslitteraturen, men det er muligt, at korrekt monitorering af ATB-profylakse (40 % compliance) og patientstratificering efter retrospektiv vurdering vil reducere hyppigheden af ​​komplikationer.

Information Designerens arbejdssted udfører hundredvis af ovenstående givne operationer, som en formodning for færdiggørelse af undersøgelsen sigter mod. Især unge kirurger vil deltage i denne undersøgelse, som vil styre metodologien for hospitalsbehandling samt kirurgi under supervision af erfaren læge og vil uddannes til patientovervågning. Statistisk evaluering vil blive udført af en professionel statistiker. Principal investigator har adskillige erfaringer med kliniske undersøgelser, og hun/hun publicerede sine resultater i tidsskrifter. Andet specifikt udstyr er ikke nødvendigt for studieproceduren.

Konklusion Foreslået prospektivt randomiseret dobbeltblindet studie vil give klare resultater, der vurderer effekt af administration af ATB-profylakse på forekomsten af ​​SSI og anden HAI i tilfælde af de mest almindelige akut udførte kirurgiske indgreb. Risikofaktoranalyse og omkostninger til behandling vil hjælpe med at bestemme gruppe af patienter, der vil drage fordel af profylakse og omvendt.

Forventede resultater og betydning af projektet Projektresultater vil blive brugt som baggrund for fastlæggelse af anbefalet procedure for antibiotikaprofylakseadministration i kirurgi. Standardiseret protokol vil blive indført for patientmonitorering, herunder monitorering af nosokomiale infektioner, som kan anvendes i generel kirurgisk praksis. Der vil blive skabt simpel universal software i form af studier, som styrer patientdatabasen og dermed muliggør hurtig samtidig vurdering af sundhedsvæsenets kvalitet. Respektive reduktion af hyppigheden af ​​nosokomielle infektioner bør resultere i betydelig økonomisk fordel for kirurgisk praksis. Med hensyn til, at lignende komplekse prospektive undersøgelse ikke er blevet publiceret i nationale og internationale magasiner, publicering i impact journal; Socioøkonomiske analyser vil blive offentliggjort især i nationale medicinske tidsskrifter, så det ville være let tilgængeligt.

Projektet skal bidrage til forebyggelse af nosokomielle infektioner (HAI) og reduktion af deres tilblivelse og dermed øge kirurgisk behandling, forkorte hospitalsindlæggelse og bør have indflydelse på hele samfundet.