Antibioticaprofylaxe ter preventie van postoperatieve wondinfecties na geselecteerde urgente abdominale chirurgische ingrepen

Inleiding Infectie gerelateerd aan chirurgische ingrepen werd altijd beschouwd als de belangrijkste oorzaak van mortaliteit en morbiditeit bij chirurgische patiënten. ATB-profylaxe is de doorbraak geworden in de chirurgische praktijk in termen van preventie van chirurgische postoperatieve complicaties (SWI) en radicale verbetering van chirurgische resultaten. ATB-profylaxe voorafgaand aan interventieprocedures vertegenwoordigt echter 1/3 van de kosten voor geneesmiddelen en is ook potentieel gevaarlijk. Zelfs eenmalig gebruik van een antibioticum kan een oorzaak zijn voor de ontwikkeling van een nosocomiale infectie met onvermijdelijke mortaliteit en dure behandeling. In de wereldwijde literatuur zijn de afgelopen 10 jaar verschillende aanbevelingen gedaan die betrekking hadden op indicaties en toedieningsweg van antibiotica voorafgaand aan een geplande of acute chirurgische ingreep; indicaties voor acute procedures worden breder en het verhoogt het gebruik van antibiotica. Overmatige pre-ziekenhuis- en ziekenhuisblootstelling aan antibiotica houdt echter verband met de ontwikkeling van microbiële resistentie, wat zich uit in een hogere incidentie van ziekenhuisinfecties (gezondheidszorggerelateerde infectie - HAI) - urineweginfecties, longontsteking, katheterinfectie en andere ziekten zoals veroorzaakt door Clostridium colitis door een zeer virulent type. Bovendien wijzen sommige onderzoeken op een slechte therapietrouw in dosering en timing van antibiotische profylaxe, die alleen het negatieve effect van profylaxe veroorzaakt zonder positieve affectie van POWI. Deze kennis en onenigheid leidden ons tot het uitwerken van een protocol voor een prospectieve, gerandomiseerde, placebogecontroleerde studie die de basis zou kunnen vormen voor correcte chirurgische praktijken in de omstandigheden van de onderzoeker.

Doel van het project Het doel van deze prospectieve, gerandomiseerde, placebogecontroleerde studie is het aantonen van het positieve effect van antibiotische profylaxe op de incidentie van SSI bij patiënten met een vergelijkbaar risico op het ontwikkelen van andere nosocomiale infecties in geval van acute abdominale procedures voor diagnose zoals appendicitis, ileus van dunne darm en maag of dunne darmperforatie en dus met uitsluiting van tertiaire peritonitis. Het secundaire doel is om de groep patiënten te identificeren waarbij het risico op het ontwikkelen van een nosocomiale infectie groter is dan het voordeel van ATB-profylaxe. Tertiair doel is om te beoordelen of preoperatieve microbiële screening van belang is voor het verminderen van HAI. Na vergelijking van de financiële kosten van de therapie (inclusief SSI en HAI in het algemeen) zal het mogelijk zijn om achtergrondinformatie in te dienen voor een voorstel voor een aanbevolen procedure voor toediening van antibiotische profylaxe bij de meest voorkomende acute chirurgische ingrepen met betrekking tot risicofactoren voor het ontstaan ​​van nosocomiale infecties. Een dergelijke prospectieve, gerandomiseerde, placebogecontroleerde studie is niet uitgevoerd in Tsjechië; verder onderzoek met vergelijkbare doelgroep patiënten (veel voorkomend in chirurgische praktijk) is niet gepubliceerd in de wereldliteratuur.

Hypothese Correct toegediende antibiotische profylaxe voorafgaand aan acute abdominale procedures vermindert de frequentie van POWI's. Het kan de frequentie van ernstige nosocomiale infecties in de risicogroep van patiënten verhogen. rationeel gebruik van antibiotische profylaxe zou echter moeten leiden tot een vermindering van de incidentie van ziekenhuisinfecties met klinische en sociaaleconomische gevolgen, waaronder de preventie van gevreesde ernstige infecties die verband houden met de gezondheidszorg (HAI).

Methodologie

Methode is gericht op:

1. Beoordeling van het effect van risico's op de ontwikkeling van ziekenhuisinfecties namens de patiënt (ASA, morbiditeit, relevantie van de werkelijke ziekte, microbiële screening gericht op gemeenschapsinfectie, BMI, eerdere ziekenhuisopname in een zorginstelling).
2. Beoordeling van de perioperatieve invloed op het ontstaan ​​van nosocomiale infecties (juiste toediening van ATB-profylaxe - protocolcontrole, perioperatieve invloeden - bloedverlies, lichaamstemperatuur, uitgebreidheid van ontsteking, SIRS-signalen, duur van de operatie, IC-verblijf, microbieel profiel, analgesie, fysiotherapie, complicaties beoordeling).
3. Beoordelen van de invloed van ATB, indien correct toegediend, op het ontstaan ​​van POWI bij acute procedures (duur van ziekenhuisopname, duur van behandeling en complicaties).
4. Langetermijn- en sociaaleconomische effecten van SSI (60 dagen follow-up, levenskwaliteitsbeoordeling), standaardvoorstel. Na voltooiing van de patiëntmonitoring zal de analyse van de kosten voor ziekenhuisopname inclusief medicatie, chirurgie en postoperatieve poliklinische controle worden uitgevoerd met behulp van het ziekenhuisinformatiesysteem.

Geschikte patiënten om in het onderzoek te worden opgenomen, zijn alle patiënten met de volgende diagnose die ter plaatse worden geopereerd: acute appendicitis (klassieke of laparoscopie appendectomie), ileus van de dunne darm (adhesiolyse, enterotomie met zuiging of resectie van de dunne darm), geperforeerde maag of twaalfvingerige darm zweer (klassieke excisie van de zweer en hechting van de GIT-wand), d.w.z. patiënten zonder stercorale peritonitis. Patiënt wordt definitief opgenomen als ze het preoperatieve toestemmingsformulier ondertekenden dat ze goed konden begrijpen en waarvan de diagnose tijdens de operatie werd bevestigd. Patiënten zullen worden uitgesloten als ze jonger zijn dan 18 jaar, zwangere vrouwen en patiënten van wie bekend is dat ze allergisch zijn voor toegediende ATB en ook als hun mentale toestand geen passende instructie en ondertekening van de geïnformeerde toestemming toestaat en verdere patiënten die ATB gebruikten in de verloop van de afgelopen 2 weken.

Preoperatieve zorg, eigenlijke chirurgische procedure en daaropvolgende postoperatieve zorg zijn niet het directe onderwerp van studie en zullen worden uitgevoerd volgens de tot nu toe bekende procedures.

De patiënt zal 60 minuten voorafgaand aan de chirurgische ingreep een therapeutisch middel (antibioticum) of placebo toegediend krijgen in de vorm van een intraveneus infuus wegens verdenking van de bovengenoemde diagnose. Als de operatie langer dan 3 uur duurt, wordt de infusie herhaald. Na analyse van de meest voorkomende pathogenen bij individuele klinische diagnose, koos de microbioloog voor de volgende preparaten: Acute blindedarmontsteking - Cefuroxim (Zinacef 1,5 g) + Ornidazol (Avrazor 1 g), geperforeerde zweer - Aminopenicilline + remmer (Amoksiklav 2,4 g) + Fluconazol 800 mg i.v., ileus dunne darm - Cefuroxim (Zinacef 1,5 g) + Metronidazol (Avrazor 1 g). Chirurg zal de definitieve diagnose tijdens de operatie bevestigen, wat de definitieve opname in het onderzoek zal bevestigen. Chirurg zal geen verdunning of toediening van het middel zijn. Niemand van het aanwezige onderzoekspersoneel van de patiënt zal niet kunnen onderscheiden of de patiënt een antibioticum of een zoutoplossing heeft gekregen. Volgens publicatiebronnen wordt de profylaxe verlengd met 24 uur bij een gebruikelijke halve dosering.

Randomisatie zal worden uitgevoerd met behulp van een generator van willekeurige getallen. Deze reeks zal worden opgenomen in een eenvoudige internettoegang tot de digitale patiëntendatabase, die met een wachtwoord is beveiligd. Eén opgeleide IC-verpleegkundige voert alleen de basisgegevens van de patiënt in en het systeem bepaalt zelf of een placebo of een verdund antibioticum moet worden bereid. Vanaf dat moment is deze informatie vertrouwelijk en is de software alleen toegankelijk voor het invoeren van andere bewaakte parameters. Verdeling in individuele groepen zal worden uitgevoerd in tussentijdse controles met tussenpozen van zes maanden en definitieve indeling na voltooiing van het onderzoek. In totaal zullen er 2 hoofdgroepen en 6 subgroepen zijn en die 3 subgroepen volgens individuele diagnose, elk met 1 controlegroep. Als zich een ernstige complicatie (allergiereactie) voordoet, kan de hoofdonderzoeker de verblinding blootleggen met behulp van een specifiek wachtwoord; toegang tot het systeem betekent automatisch uitsluiting van de patiënt van het onderzoek.

Patiënten worden ontslagen uit het ziekenhuis op basis van criteria (instemming van de patiënt, zonder tekenen van ernstige infectie (SIRS), voldoende orale inname, voldoende analgesie met orale analgetica, behandelbaar op de polikliniek); patiënt wordt poliklinisch behandeld in geval van complicaties; patiënten zullen telefonisch worden ondervraagd in geval van een ongecompliceerd verloop en hen zal worden gevraagd om de levenskwaliteitsvragenlijst (SF36) in te vullen op dag 30 en 60.

Demografische gegevens over opgenomen patiënt- en bewaakte gegevens worden vastgelegd op speciale kaarten en verzonden in de speciaal gemaakte software voor verdere verwerking.

Onderzoekers gaan ervan uit dat er gedurende 3 jaar in totaal 500 patiënten zijn geïncludeerd.

Tijdschema:

1. jaar van het project: creatie van het randomisatieprogramma, opleiding van het personeel, creatie van software, opname van 130 patiënten met de diagnose appendicitis, 18 patiënten met ileus van de dunne darm en 35 patiënten met perforatie van een maagzweer. Gegevensverwerking. Aan het eind van het jaar worden de resultaten geëvalueerd.
2. jaar van het project: Inclusie van 130 patiënten met de diagnose appendicitis, 18 patiënten met ileus van de dunne darm en 35 patiënten met perforatie van een zweer. Data-analyse zal worden uitgevoerd en subgroepanalyse en deelresultaten zullen worden verwerkt en gepresenteerd.
3. jaar van het project: Inclusie van 90 patiënten met de diagnose appendicitis, 14 patiënten met ileus van de dunne darm en 30 patiënten met perforatie van een ulcereuze ziekte. Beëindiging opvolgen. Definitieve dataverzameling, analyse, resultaatevaluatie inclusief financiële analyse. Standaard voorstel. Presentatie in nationale en internationale fora, publicaties.

De hoofdonderzoeker zal het opgestelde protocol toepassen en voortdurend toezicht houden op de naleving ervan, inclusief het tijdschema, tussentijdse gegevens verwerken, de gegevensconformiteit met de literatuur evalueren en hun presentatie en publicatie voorbereiden en de eindresultaten verwerken. 2e medewerker staat in voor het microbiologische deel van het project; De 3e en 4e medewerker zullen een vrij grote hoeveelheid gegevens verzamelen en deze invoeren in het aangemaakte systeem. 5e en 6e medewerkers zullen controleren of geschikte patiënten in de studie worden opgenomen (het betekent acute procedure), % van de opgenomen patiënten van het aantal geschikte patiënten is een belangrijk criterium voor de significantie van verzamelde gegevens. Ze werken ook mee aan de verwerking van presentatiegegevens. 7e medewerker controleert juistheid gegevensverzameling. 5 speciaal opgeleide onafhankelijke verpleegkundigen die de patiënt niet bezoeken (24-uurs service) bereiden infusies voor patiënten volgens verworven randomisatiegegevens - placebo of gecontroleerde groep. Administratief medewerker selecteert gegevens uit het informatiesysteem en patiëntendossiers, archiveert en selecteert onderzoekskaarten en ziet toe op de juiste voltooiing ervan.

Wijze van gegevensverzameling Gegevensverzameling zal worden uitgevoerd in termen van preoperatief onderzoek: demografische gegevens (leeftijd, diagnose, co-morbiditeit uitgedrukt door score - ASA, BMI, bloedtelling, CRP), microbiologische monsters voor detectie van invloed van pathogenen in de gemeenschap, met name aanwezigheid van multiresistente pathogenen - Clostridium difficile zal worden gezocht.

Tijdens de operatie: evaluatie van peri-operatieve bevinding, POWI-risico 0-3 punten; besmettingsscore I-IV, monitoring van de lichaamstemperatuur (BT), bloedverlies (inclusief wegen van schermen), duur van de operatie.

In de postoperatieve periode wordt geregistreerd: aantal transfusiepreparaten, aantal dagen op UPV, dagen op IC, orale intake, fysiotherapie, invasieve inlaten (perifere veneuze katheter, permanente urinekatheter, neussonde, drains) en kwaliteit van analgesie (Visual Analog Schaal - VAS).

Bij ontslag: monstername voor microbiologisch onderzoek, registratie van POWI-incidentie en andere zorginfecties gedefinieerd volgens de criteria van het National Healthcare Safety Network (NHSN), voltooiing van de beoordeling van de vragenlijst over de levenskwaliteit (SF36).

Na ontslag: complicaties worden geregistreerd tot dag 30 en 60 (POWI en HAI), beoordeling van de levenskwaliteit. Na voltooiing van de patiëntmonitoring zal de analyse van de kosten voor ziekenhuisopname inclusief medicatie, chirurgie en postoperatieve poliklinische controle worden uitgevoerd met behulp van het ziekenhuisinformatiesysteem.

Statistieken:

Morbiditeit die varieert van 15 tot 20%, onderzoekers beschouwen 10% als een klinisch significante vermindering. Minimale omvang van elke verzameling is 118 bij overweging van 5% significantieniveau voor enkelzijdige test en testvermogen 70%; minimale omvang van elke verzameling voor een deel van de nosocomiale infectie 6-10% is 234 in geval van klinisch significante afname met 5%. Schattingen van aantallen die nodig zijn voor detectie van klinisch verschil van twee dagen (schatting standaarddeviatie 2,6 voor appendicitis respectievelijk 3,2 voor perforatie en 2,3 voor ileus van dunne darm) leiden tot waarden 36, 47 a 25 mensen in elke groep. Het totale aantal voor elke set is 250 personen en het voldoet aan de bovengenoemde criteria en bereiken 175, 50 en 25 in elke subgroep zijn voldoende. Groepshomogeniteit zal worden vergeleken op basis van beschrijvende statistische methoden; risicofactoren zullen worden geëvalueerd met behulp van regressieanalyse en multivariantanalyse. Bij het vergelijken van basisfactoren p

Geïnformeerde toestemming van de patiënt (korte versie, volledige versie werd goedgekeurd door de ethische commissie en is bijgevoegd in de bijlage): Studiebeschrijving: Elke chirurgische ingreep heeft zijn eigen risico, de zogenaamde postoperatieve infectieuze complicaties. Een mogelijkheid om die complicaties te voorkomen is het preventief toedienen van antibiotica vlak voor de ingreep - de zogenaamde antibioticaprofylaxe (ATB). Er is geen duidelijk bewijs voor een positief effect van profylactisch gebruik van ATB bij sommige acute chirurgische ingrepen. Aan de andere kant heeft de introductie van ATB-profylaxe zijn complicaties. Doel van het onderzoek: Doel van het onderzoek is de aanbeveling of toediening van ATB-profylaxe in bepaalde gevallen een positief effect heeft op het verminderen van de incidentie van postoperatieve infectieuze complicaties en of dit voordeel groter is dan de risico's van ATB-toediening. Opname in onderzoek en geleiding: Eenmalige opname is alleen gebaseerd op de beslissing van de patiënt (ongeveer 500 patiënten). Deelname aan de studie wordt aangeboden aan patiënten die geopereerd zullen worden vanwege acute appendicitis, geperforeerde maag- of darmzweren of vanwege ileus van de dunne darm. Zwangere en zogende vrouwtjes zijn uitgesloten van het onderzoek. Na toestemming van de patiënt voor deelname aan het onderzoek zal het intraveneuze preparaat worden toegediend dat de werkzame stof (antibioticum) of placebo (alleen zoutoplossing) bevat. Beide toegediende stoffen zijn geregistreerde preparaten die voor een bepaald doel in de huisartsenpraktijk worden toegediend. De kans op toepassing van ofwel actief preparaat en of placebo is 50:50. Op dag 30 en dag 60 na de operatie wordt de patiënt telefonisch geïnformeerd over concrete postoperatieve complicaties. Als er een verdenking op een complicatie bestaat, wordt de patiënt volgens de standaardprocedure onderzocht en behandeld. Hij zal verder worden gevraagd om een ​​vragenlijst over de levenskwaliteit in te vullen. Gezondheidsrisico's: Dit onderzoek is niet gerelateerd aan praktisch een te hoog risico. Toediening van ATB en placebo heeft geen enkele invloed op de chirurgische procedure of postoperatieve zorg. Niet-invasieve monsterverzameling voor kweek (urineverzameling, sputumverzameling - afscheiding uit slijmvlies van de luchtwegen, uitstrijkje van keel en ontlasting). Compensatie voor lichamelijk letsel: Als de patiënt verplicht is om de instructies van de arts en haar/zijn team te bestuderen en er gezondheidsschade van de patiënt optreedt als gevolg van de toediening van een preparaat, zal de onderzoekssponsor alle kosten dekken voor de behandeling van deze schade die niet wordt gedekt door de vergoeding van de patiënt. ziektekostenverzekering. Patiëntverklaring: Ik, ondergetekende, ga akkoord met mijn deelname aan de studie. Ik ben ouder dan 18 jaar. Ik werd uitgebreid geïnformeerd over het doel van de studie, de procedures en wat er van mij wordt verwacht. Studiearts legde me de verwachte voordelen en mogelijke gezondheidsrisico's uit. Ik erken dat uitgevoerd onderzoek een onderzoeksactiviteit is. Studie is gerandomiseerd en daarom erken ik de mogelijkheid van willekeurige toewijzing in individuele groepen die verschillen in therapie. Ik heb het volledig begrepen en ik heb de mogelijkheid om aanvullende vragen te stellen die voor mij bevredigend zijn beantwoord. Ik heb de studieleider geïnformeerd over al mijn ziekten en medicijnen die ik de afgelopen 28 dagen heb ingenomen en ook over de medicijnen die ik momenteel gebruik. Ik verklaar dat ik weet dat ik zwanger ben op het moment van deelname aan het onderzoek. Ik heb begrepen dat ik mijn deelname aan het onderzoek op elk moment kan stopzetten of intrekken zonder het verloop van mijn verdere behandeling te beïnvloeden. Mijn persoonlijke gegevens worden na inschrijving voor de studie in volledige vertrouwelijkheid bewaard volgens de toepasselijke wetgeving in de Tsjechische Republiek. Op basis van mijn gegeven toestemming kon mijn oorspronkelijke medische informatie worden geraadpleegd voor geautoriseerde verworven gegevens door sponsorvertegenwoordigers, onafhankelijke ethische commissies en internationale of lokale bevoegde autoriteiten (het staatsinstituut voor drugscontrole in de Tsjechische Republiek). In die gevallen is de vertrouwelijkheid van persoonsgegevens gegarandeerd. Er zijn voor mij geen kosten verbonden aan mijn deelname aan de studie en gelijktijdige studie-inschrijving is niet gerelateerd aan enige financiële beloning. Ik heb begrepen dat mijn naam nooit zal voorkomen in rapporten over dit onderzoek. (datum, naam, handtekening) Samenwerking Werkplaats van medewerker neemt deel aan postacademisch onderwijs; medewerker is erkend chirurgisch deskundige en staat daardoor garant voor een correcte studiegeleiding en toepassing van resultaten in de praktijk; de samenwerking wordt bij overeenkomst bevestigd.

Discussie De werklocatie van de onderzoeker zal een interne retrospectieve studie uitvoeren over SSI bij patiënten met appendicitis en perforatie van een maagzweer. Elk jaar zullen 180-200 acute appendectomieën worden uitgevoerd met een POWI-frequentie van 2,5 - 18,5%, afhankelijk van de besmetting. Een groep patiënten met een maagzweerperforatie wordt op dezelfde manier beoordeeld (n=42) met SSI 14,3%, totale morbiditeit 35% en mortaliteit 11,9%. Al deze gegevens correleren met resultaten uit de wereldliteratuur, maar het is mogelijk dat na retrospectieve beoordeling correcte monitoring van ATB-profylaxe (40% therapietrouw) en patiëntstratificatie de frequentie van complicaties zal verminderen.

Informatie Werkplaats van ontwerper voert honderden van de hierboven gegeven bewerkingen uit die een vermoeden voor voltooiing van de studie beoogt. Vooral jonge chirurgen zullen deelnemen aan deze studie die de methodologie van ziekenhuiszorg en chirurgie zal beheren onder toezicht van een ervaren arts en zal worden opgeleid voor het monitoren van patiënten. Statistische evaluatie zal worden uitgevoerd door professionele statisticus. Hoofdonderzoeker heeft tal van ervaringen met klinische studies en zij/zij publiceerde zijn/haar resultaten in tijdschriften. Andere specifieke apparatuur is niet nodig voor de studieprocedure.

Conclusie Voorgestelde prospectieve gerandomiseerde dubbelblinde studie zal duidelijke resultaten opleveren die het effect beoordelen van toediening van ATB-profylaxe op de incidentie van POWI en andere HAI in het geval van de meest voorkomende acuut uitgevoerde chirurgische ingrepen. Risicofactoranalyse en kosten voor behandeling zullen helpen om de groep patiënten te bepalen die baat zal hebben bij profylaxe en vice versa.

Verwachte resultaten en betekenis van het project De projectresultaten zullen worden gebruikt als achtergrond voor het vaststellen van de aanbevolen procedure voor het toedienen van antibioticaprofylaxe bij operaties. Er zal een gestandaardiseerd protocol worden ingevoerd voor het monitoren van patiënten, inclusief het monitoren van nosocomiale infecties, dat kan worden toegepast in de algemene chirurgische praktijk. Er zal eenvoudige universele software worden gemaakt op het gebied van onderzoek die de patiëntendatabase beheert en zo een snelle gelijktijdige beoordeling van de kwaliteit van de gezondheidszorg mogelijk maakt. Respectievelijke vermindering van de frequentie van ziekenhuisinfecties zou moeten resulteren in een aanzienlijk economisch voordeel voor de chirurgische praktijk. Met betrekking tot dat soortgelijke complexe prospectieve studie niet is gepubliceerd in nationale en internationale tijdschriften, publicatie in impacttijdschrift; sociaal-economische analyses zullen speciaal in nationale medische tijdschriften worden gepubliceerd, zodat ze gemakkelijk toegankelijk zijn.

Het project moet helpen bij het voorkomen van ziekenhuisinfecties (HAI) en het verminderen van het ontstaan ​​ervan en zo de chirurgische zorg vergroten, de ziekenhuisopname verkorten en een impact hebben op de hele samenleving.