Prophylaxie antibiotique dans la prévention des infections du site opératoire après certaines interventions chirurgicales abdominales urgentes

Introduction L'infection liée à l'intervention chirurgicale a toujours été considérée comme la principale cause de mortalité et de morbidité chez les patients chirurgicaux. La prophylaxie ATB est devenue la percée de la pratique chirurgicale en termes de prévention des complications postopératoires chirurgicales (Surgical Site Infection - SSI) et d'amélioration radicale des résultats chirurgicaux. La prophylaxie ATB avant les procédures d'intervention représente cependant 1/3 des coûts des médicaments et elle est également potentiellement dangereuse. Même l'utilisation unique d'un agent antibiotique peut être une cause de développement d'infection nosocomiale avec une mortalité indispensable et un traitement coûteux. Plusieurs recommandations dans la littérature mondiale ont été présentées au cours des 10 dernières années concernant les indications et la voie d'administration des antibiotiques avant une intervention chirurgicale programmée ou aiguë ; les indications des interventions aiguës s'élargissent et augmentent la consommation d'antibiotiques. Une exposition préhospitalière et hospitalière excessive aux antibiotiques est cependant liée au développement d'une résistance microbienne qui se traduit par une incidence plus élevée d'infections nosocomiales (soins de santé - infection associée - HAI) - infections urinaires, pneumonie, infection du cathéter et d'autres maladies telles que la colite à Clostridium causée par type hautement virulent. De plus, certaines études suggèrent une mauvaise observance de la posologie et du moment de l'antibioprophylaxie qui n'entraîne que l'effet négatif de la prophylaxie sans affection positive des ISO. Cette connaissance et ce désaccord nous ont conduit à l'élaboration d'un protocole pour une étude prospective randomisée contrôlée par placebo qui pourrait être la base d'une pratique chirurgicale correcte dans les conditions de l'investigateur.

Objectif du projet L'objectif de cette étude prospective randomisée contrôlée par placebo est de prouver l'effet positif de l'antibioprophylaxie sur l'incidence des ISO chez des patients présentant un risque comparable de développer d'autres infections nosocomiales en cas d'interventions abdominales aiguës pour le diagnostic telles que l'appendicite, l'iléus de l'intestin grêle et de l'estomac ou de la perforation de l'intestin grêle et donc à l'exclusion de la péritonite tertiaire. L'objectif secondaire est d'identifier le groupe de patients dans lequel le risque de développer une infection nosocomiale dépasse le bénéfice de la prophylaxie ATB. L'objectif tertiaire est d'évaluer si le dépistage microbien préopératoire a son importance pour la réduction des IASS. Après avoir comparé le coût financier de la thérapie (y compris les ISO et les HAI en général), il sera possible de soumettre un contexte pour la proposition de procédure recommandée pour l'administration de la prophylaxie antibiotique dans les procédures chirurgicales aiguës les plus courantes en ce qui concerne les facteurs de risque de genèse des infections nosocomiales. Une telle étude prospective randomisée contrôlée par placebo n'a pas été menée en République tchèque ; une étude plus approfondie avec un groupe cible de patients similaire (très courant dans la pratique chirurgicale) n'a pas été publiée dans la littérature mondiale.

Hypothèse Une prophylaxie antibiotique correctement administrée avant les interventions abdominales aiguës réduit la fréquence des ISO. Il peut augmenter la fréquence des infections nosocomiales graves dans le groupe de patients à risque. L'utilisation rationnelle de l'antibioprophylaxie devrait cependant conduire à une réduction de l'incidence des infections nosocomiales avec des impacts cliniques et socio-économiques, y compris la prévention des infections graves redoutées associées aux soins de santé (IAS).

Méthodologie

La méthode vise à :

1. Évaluer l'effet des risques sur le développement d'infections nosocomiales pour le compte du patient (ASA, morbidité, pertinence de la maladie réelle, dépistage microbien ciblé sur l'infection communautaire, IMC, hospitalisation antérieure dans un établissement de santé).
2. Évaluer l'influence périopératoire sur la genèse des infections nosocomiales (administration correcte de la prophylaxie ATB - contrôle du protocole, influences périopératoires - perte de sang, température corporelle, extension de l'inflammation, SIRS chante, durée de la chirurgie, séjour en réanimation, profil microbien, analgésie, physiothérapie, complications évaluation).
3. Evaluer l'influence des ATB si ceux-ci sont correctement administrés sur la genèse des ISO dans les procédures aiguës (durée d'hospitalisation, durée de traitement et complications).
4. Impacts à long terme et socio-économiques des ISO (suivi de 60 jours, évaluation de la qualité de vie), proposition standard. Une fois le suivi des patients terminé, l'analyse des coûts d'hospitalisation, y compris les médicaments, la chirurgie et le contrôle ambulatoire postopératoire, sera effectuée à l'aide du système d'information de l'hôpital.

Les patients appropriés à inscrire dans l'étude sont tous les patients avec le diagnostic suivant opéré sur le site : Appendicite aiguë (appendicectomie classique ou laparoscopique), iléus de l'intestin grêle (adhésiolyse, entérotomie avec aspiration ou résection de l'intestin grêle), estomac perforé ou duodénum ulcère (excision classique de l'ulcère et suture de la paroi gastro-intestinale), c'est-à-dire les patients sans péritonite stercorale. Le patient sera définitivement inclus s'il a signé le formulaire de consentement éclairé préopératoire qu'il a bien compris et dont le diagnostic a été confirmé lors de l'intervention. Les patients seront exclus s'ils sont âgés de moins de 18 ans, les femmes enceintes et les patients présentant une allergie connue à l'ATB administré et également si leur état mental ne permet pas une instruction appropriée et la signature du consentement éclairé et d'autres patients qui ont utilisé l'ATB dans le cours des 2 dernières semaines.

Les soins préopératoires, la procédure chirurgicale proprement dite et les soins postopératoires ultérieurs ne font pas directement l'objet d'une étude et seront effectués selon des procédures connues jusqu'à présent.

Le patient recevra un agent thérapeutique (antibiotique) ou un placebo sous forme de perfusion intraveineuse 60 minutes avant l'intervention chirurgicale en raison de la suspicion du diagnostic mentionné ci-dessus. Si la chirurgie dure plus de 3 heures, la perfusion sera répétée. Après analyse des agents pathogènes les plus courants dans le diagnostic clinique individuel, le microbiologiste a choisi les préparations suivantes : Appendicite aiguë - Céfuroxim (Zinacef 1,5 g) + Ornidazol (Avrazor 1g), ulcère perforé - Aminopénicilline + inhibiteur (Amoksiklav 2,4 g) + Fluconazole 800mg i.v., iléus de l'intestin grêle - Céfuroxim (Zinacef 1,5 g) + Métronidazol (Avrazor 1g). Le chirurgien confirmera le diagnostic définitif au cours de la chirurgie, ce qui confirmera l'inclusion définitive dans l'étude. Le chirurgien ne sera pas présent lors de la dilution ou de l'administration de l'agent. Aucun membre du personnel de l'étude participant au patient ne sera en mesure de distinguer si le patient a reçu un antibiotique ou une solution saline. La prophylaxie sera prolongée de 24 heures en demi-dosage commun selon les sources de publication.

La randomisation sera effectuée à l'aide d'un générateur de nombres aléatoires. Cette séquence sera intégrée dans une simple base de données numérique des patients dont l'accès Internet sera protégé par un mot de passe. Une infirmière formée aux soins intensifs ne saisira que les données de base des patients et le système lui-même déterminera s'il faut préparer un placebo ou un antibiotique dilué. À partir de ce moment, ces informations seront confidentielles et le logiciel ne sera accessible que pour la saisie d'autres paramètres surveillés. La division en groupes individuels sera effectuée dans des contrôles intermédiaires après des intervalles de six mois et la division finale après la fin de l'étude. Au total, il y aura 2 grands groupes et 6 sous-groupes et ces 3 sous-groupes selon le diagnostic individuel chacun avec 1 groupe témoin. Si une complication grave (réaction allergique) survient, l'investigateur principal peut découvrir l'aveuglement à l'aide d'un mot de passe spécifique ; l'entrée dans le système signifiera automatiquement l'exclusion du patient de l'étude.

Les patients sortiront de l'hôpital selon des critères (accord du patient, sans signe d'infection grave (SIRS), apport oral suffisant, analgésie suffisante avec antalgiques oraux, serait traitable en ambulatoire) ; le patient sera traité en ambulatoire en cas de complications ; les patients seront interrogés par téléphone en cas d'évolution sans complication et il leur sera demandé de remplir un questionnaire de qualité de vie (SF36) aux jours 30 et 60.

Les données démographiques sur les patients inclus et les données surveillées seront enregistrées sur des cartes spéciales et transmises dans le logiciel spécialement créé pour un traitement ultérieur.

Les enquêteurs supposent d'inclure un total de 500 patients pendant 3 ans.

Horaire:

1. année du projet : création du programme de randomisation, formation du personnel, création du logiciel, inclusion de 130 patients avec diagnostic d'appendicite, 18 patients avec iléus de l'intestin grêle et 35 patients avec perforation de la maladie ulcéreuse. Traitement de l'information. Les résultats seront évalués à la fin de l'année.
2. année du projet : Inclusion de 130 patients avec diagnostic d'appendicite, 18 patients avec iléus de l'intestin grêle et 35 patients avec perforation d'une maladie ulcéreuse. L'analyse des données sera effectuée et l'analyse des sous-groupes et les résultats partiels seront traités et présentés.
3. année du projet : Inclusion de 90 patients avec diagnostic d'appendicite, 14 patients avec iléus de l'intestin grêle et 30 patients avec perforation d'une maladie ulcéreuse. Suivi de résiliation. Collecte de données précises, analyse, évaluation des résultats, y compris l'analyse financière. Proposition type. Présentation dans des forums nationaux et internationaux, publications.

L'investigateur principal appliquera le protocole créé et contrôlera en permanence sa conformité, y compris le calendrier, traitera les données intermédiaires, évaluera la conformité des données avec la littérature et préparera leur présentation et publication et traitera les résultats finaux. Le 2ème collaborateur est garant de la partie microbiologique du projet ; Les 3ème et 4ème collaborateurs recueilleront une assez grande quantité de données et les introduiront dans le système créé. Les 5e et 6e collègues contrôleront l'inclusion des patients appropriés dans l'étude (cela signifie une procédure aiguë), le % de patients inclus sur le nombre de patients appropriés est un critère important pour la signification des données recueillies. Ils coopèrent également au traitement des données de présentation. Le 7e collaborateur contrôle l'exactitude de la collecte des données. 5 infirmières indépendantes spécifiquement formées qui ne s'occupent pas du patient (service 24 heures sur 24) prépareront des perfusions pour les patients selon les données de randomisation acquises - placebo ou groupe surveillé. L'employé administratif sélectionnera les données du système d'information et des dossiers des patients, classera et sélectionnera les cartes d'étude et supervisera leur achèvement correct.

Moyens de collecte des données La collecte des données se fera en termes d'examen préopératoire : Données démographiques (âge, diagnostic, comorbidité exprimée par le score - ASA, IMC, numération formule sanguine, CRP), prélèvements microbiologiques pour la détection de l'influence des pathogènes communautaires, notamment présence de pathogènes multirésistants - Clostridium difficile sera recherché.

En cours d'intervention : évaluation des résultats périopératoires, risque d'ISO 0-3 point ; cotation de contamination I-IV, surveillance de la température corporelle (BT), perte de sang (y compris pesée des écrans), durée de la chirurgie.

En période postopératoire seront enregistrés : le nombre de préparations transfusionnelles, le nombre de jours sous UPV, les jours en réanimation, la prise orale, la kinésithérapie, les entrées invasives (cathéter veineux périphérique, cathéter urinaire permanent, sonde nasogastrique, drains) et la qualité de l'analgésie (Visual Analog Échelle - EVA).

A la sortie : prélèvement d'échantillons pour examen microbiologique, relevé de l'incidence des ISO et autres IASS définies selon les critères du National Healthcare Safety Network (NHSN), remplissage du questionnaire d'évaluation de la qualité de vie (SF36).

Après la sortie : les complications seront enregistrées jusqu'au jour 30 et 60 (ISO et HAI), évaluation de la qualité de vie. Une fois le suivi des patients terminé, l'analyse des coûts d'hospitalisation, y compris les médicaments, la chirurgie et le contrôle ambulatoire postopératoire, sera effectuée à l'aide du système d'information de l'hôpital.

Statistiques:

Morbidité qui varie de 15 à 20 %, les investigateurs considèrent 10 % comme une réduction cliniquement significative. L'étendue minimale de chaque collection est de 118 si l'on considère un niveau de signification de 5 % pour un test unilatéral et une puissance de test de 70 % ; l'étendue minimale de chaque collecte pour une portion d'infection nosocomiale de 6 à 10 % est de 234 en cas de diminution cliniquement significative de 5 %. Les estimations des nombres requis pour la détection de la différence clinique de deux jours (estimation de l'écart type 2,6 pour l'appendicite respectivement 3,2 pour la perforation et 2,3 pour l'iléus de l'intestin grêle) conduisent à des valeurs 36, 47 a 25 personnes dans chaque groupe. Le nombre total pour chaque ensemble est de 250 personnes et il remplit les critères mentionnés ci-dessus et les plages 175, 50 et 25 dans chaque sous-groupe sont suffisantes. L'homogénéité des groupes sera comparée sur la base de méthodes statistiques descriptives ; les facteurs de risque seront évalués à l'aide d'une analyse de régression et d'une analyse multivariée. Lorsque l'on compare les facteurs de base p

Consentement éclairé du patient (version courte, la version complète a été approuvée par le comité d'éthique et est jointe en annexe) : Description de l'étude : Chaque intervention chirurgicale a son propre risque appelé complications infectieuses postopératoires. Une possibilité de prévenir ces complications est l'administration préventive d'antibiotiques juste avant la procédure - la prophylaxie antibiotique (ATB). Il n'existe aucune preuve claire d'un effet positif de l'utilisation prophylactique de l'ATB dans certaines interventions chirurgicales aiguës. D'autre part, l'introduction de la prophylaxie ATB a ses complications. Objectif de l'étude : l'objectif de l'étude est de recommander si, dans des cas donnés, l'administration d'une prophylaxie ATB a un effet positif sur la réduction de l'incidence des complications infectieuses postopératoires et si ce bénéfice est supérieur aux risques liés à l'administration d'ATB. Inclusion dans l'étude et conductance : L'inclusion unique est uniquement basée sur la décision du patient (environ 500 patients). La participation à l'étude sera proposée aux patients qui seront opérés en raison d'une appendicite aiguë, d'une perforation de l'estomac ou d'un ulcère duodénal ou d'un iléus de l'intestin grêle. Les femelles gestantes et allaitantes sont exclues de l'étude. Après le consentement du patient avec la participation à l'étude, la préparation intraveineuse contenant la substance active (antibiotique) ou le placebo (solution saline uniquement) sera administrée. Les deux substances administrées sont des préparations enregistrées administrées à des fins données dans la pratique générale. La probabilité d'application de la préparation active et/ou du placebo est de 50:50. Le patient sera interrogé par téléphone sur les complications postopératoires concrètes les jours 30 et 60 après la chirurgie. En cas de suspicion de complication, le patient sera examiné et traité selon la procédure standard. Il lui sera en outre demandé de remplir un questionnaire sur la qualité de vie. Risques pour la santé : Cette étude n'est liée à pratiquement aucun excès de risque. L'administration d'ATB et de placebo n'influence en aucune façon la procédure chirurgicale ou les soins postopératoires. Prélèvement d'échantillons non invasif pour la culture (prélèvement d'urine, prélèvement d'expectorations - sécrétion de la muqueuse des voies respiratoires, frottis de la gorge et des selles). Indemnisation pour préjudice corporel : si le patient est obligé d'étudier les instructions du médecin et de son équipe et que des dommages à la santé du patient surviennent à la suite de l'administration de toute préparation, le promoteur de l'étude couvrira tous les frais de traitement de ces dommages qui ne sont pas couverts par le patient. assurance santé. Déclaration du patient : Je, soussigné, accepte ma participation à l'étude. J'ai plus de 18 ans. J'ai été informé en détail sur le but de l'étude, ses modalités et ce qu'on attend de moi. Le médecin de l'étude m'a expliqué les avantages attendus et les risques possibles pour la santé. Je reconnais qu'une étude menée est une activité d'enquête. L'étude est randomisée et, par conséquent, je reconnais la possibilité d'une affectation aléatoire à des groupes individuels qui diffèrent par la thérapie. J'ai parfaitement compris et j'ai la possibilité de poser des questions supplémentaires auxquelles j'ai obtenu une réponse satisfaisante. J'ai informé le médecin responsable de l'étude de toutes mes maladies et des médicaments que j'ai pris au cours des 28 derniers jours, ainsi que des médicaments que je prends actuellement. Je déclare que je sais que je suis enceinte au moment de l'inclusion dans l'étude. J'ai compris que je pouvais interrompre ou retirer ma participation à l'étude à tout moment sans affecter le cours de mon traitement ultérieur. Mes données personnelles seront conservées en toute confidentialité après l'inscription aux études conformément aux lois applicables en République tchèque. Sur la base de mon consentement donné, mes informations médicales originales pourraient être consultées sur les données acquises autorisées par les représentants du sponsor, les comités d'éthique indépendants et les autorités compétentes internationales ou locales (l'Institut national de contrôle des drogues en République tchèque). La protection de la confidentialité des données personnelles est garantie dans ces cas. Il n'y aura aucun coût pour moi pour ma participation à l'étude et, parallèlement, l'inscription à l'étude n'est liée à aucune récompense financière. J'ai compris que mon nom ne sera jamais présent dans les rapports sur cette étude. (date, nom, signature) Coopération Le lieu de travail du collègue participe à une formation postdoctorale ; le collaborateur est un expert chirurgical reconnu et il est donc garant de la bonne conduite de l'étude et de l'application des résultats dans la pratique ; la coopération sera confirmée par accord.

Discussion Le site de travail de l'investigateur mènera une étude rétrospective interne portant sur les ISO chez les patients atteints d'appendicite et de perforation d'ulcère de l'estomac. 180 à 200 appendicectomies aiguës seront réalisées chaque année avec une fréquence d'ISO de 2,5 à 18,5 % selon la contamination. Le groupe de patients présentant une perforation d'ulcère de l'estomac sera évalué de manière similaire (n = 42) avec une ISO de 14,3 %, une morbidité totale de 35 % et une mortalité de 11,9 %. Toutes ces données sont en corrélation avec les résultats de la littérature mondiale, mais il est possible qu'après une évaluation rétrospective, un suivi correct de la prophylaxie ATB (conformité de 40 %) et la stratification des patients réduisent la fréquence des complications.

Information Le site de travail du concepteur effectue des centaines des opérations indiquées ci-dessus auxquelles une présomption d'achèvement de l'étude vise. En particulier, un jeune chirurgien participera à cette étude qui gérera la méthodologie des soins hospitaliers ainsi que la chirurgie sous la supervision d'un médecin expérimenté et sera formé pour le suivi des patients. L'évaluation statistique sera effectuée par un statisticien professionnel. L'investigateur principal a de nombreuses expériences d'études cliniques et il/elle a publié ses résultats dans des revues. Aucun autre équipement spécifique n'est nécessaire pour la procédure d'étude.

Conclusion L'étude prospective randomisée en double aveugle proposée fournira des résultats clairs évaluant l'effet de l'administration de la prophylaxie ATB sur l'incidence des ISO et d'autres IASS en cas d'interventions chirurgicales aiguës les plus courantes. L'analyse des facteurs de risque et les coûts de traitement aideront à déterminer le groupe de patients qui bénéficiera de la prophylaxie et vice versa.

Résultats attendus et importance du projet Les résultats du projet serviront de référence pour établir la procédure recommandée d'administration de prophylaxie antibiotique en chirurgie. Un protocole standardisé sera introduit pour la surveillance des patients, y compris la surveillance des infections nosocomiales, qui peut être appliquée dans la pratique chirurgicale générale. Un logiciel universel simple sera créé en termes d'étude qui gère la base de données des patients et permet ainsi une évaluation simultanée rapide de la qualité des soins de santé. La réduction respective de la fréquence des infections nosocomiales devrait se traduire par un avantage économique significatif pour la pratique chirurgicale. En ce qui concerne cette étude prospective complexe similaire n'a pas été publiée dans des magazines nationaux et internationaux, publication dans impact journal ; l'analyse socio-économique sera publiée notamment dans des revues médicales nationales afin d'être facilement accessible.

Le projet doit contribuer à la prévention des infections nosocomiales (IAS) et à la réduction de leur genèse et ainsi augmenter les soins chirurgicaux, raccourcir les hospitalisations et avoir un impact sur l'ensemble de la société.