Antibiotikaprofylax för att förebygga infektioner på operationsställen efter utvalda brådskande kirurgiska ingrepp i buken

Inledning Infektion relaterad till kirurgiskt ingrepp ansågs alltid vara den främsta orsaken till dödlighet och sjuklighet hos kirurgiska patienter. ATB-profylax har blivit genombrottet inom kirurgisk praxis när det gäller förebyggande av kirurgiska postoperativa komplikationer (Surgical Site Infection - SSI) och radikal förbättring av operationsresultat. ATB-profylax före interventionsförfaranden utgör dock 1/3 av kostnaderna för läkemedel och det är också potentiellt farligt. Även engångsanvändning av antibiotika kan vara en orsak till utveckling av nosokomial infektion med oumbärlig dödlighet och kostsam behandling. Flera rekommendationer i världsomspännande litteratur har presenterats under de senaste 10 åren som gällde indikationer och administreringssätt av antibiotika före planerat eller akut kirurgiskt ingrepp; indikationerna för akuta ingrepp breddas och det ökar konsumtionen av antibiotika. Överdriven exponering för antibiotika före sjukhus och sjukhus är dock relaterad till utveckling av mikrobiell resistens som visar sig i högre förekomst av sjukhusinfektioner (sjukvård - associerad infektion - HAI) - urinvägsinfektioner, lunginflammation, kateterinfektion och andra sjukdomar som orsakade av Clostridium kolit av mycket virulent typ. Dessutom tyder vissa studier på dålig följsamhet i dosering och tidpunkt för antibiotikaprofylax, vilket endast orsakar den negativa effekten av profylax utan positiv påverkan av SSI. Denna kunskap och oenighet ledde oss till utarbetande av protokoll för en prospektiv randomiserad placebokontrollerad studie som skulle kunna vara basen för korrekt kirurgisk praxis i utredarens tillstånd.

Syfte med projektet Syftet med denna prospektiva randomiserade placebokontrollerade studie är att bevisa den positiva effekten av antibiotikaprofylax på incidensen av SSI hos patienter med jämförbar risk att utveckla andra sjukhusinfektioner vid akuta bukprocedurer för diagnos som appendicit, ileus av tunntarm och mage eller tunntarmsperforation och därmed med uteslutning av tertiär bukhinneinflammation. Sekundärt syfte är att identifiera den grupp patienter där risken för att utveckla nosokomial infektion överstiger nyttan av ATB-profylax. Tertiärt syfte är att bedöma om preoperativ mikrobiell screening har sin betydelse för reduktion av HAI. Efter att ha jämfört den ekonomiska kostnaden för terapin (inklusive SSI och HAI generellt) kommer det att vara möjligt att lämna in bakgrund till förslag på rekommenderat förfarande för administrering av antibiotikaprofylax vid de vanligaste akutkirurgiska ingreppen med hänsyn till riskfaktorer för uppkomsten av sjukhusinfektioner. Sådan prospektiv randomiserad placebokontrollerad studie har inte utförts i Tjeckien; ytterligare studie med liknande målgrupp av patienter (mycket vanligt inom kirurgisk praxis) har inte publicerats i världslitteraturen.

Hypotes Korrekt administrerad antibiotikaprofylax före akuta bukoperationer minskar frekvensen av SSI. Det kan öka frekvensen av allvarliga nosokomiala infektioner i riskgruppen av patienter. rationell användning av antibiotikaprofylax bör dock leda till en minskning av förekomsten av sjukhusinfektioner med kliniska och socioekonomiska effekter inklusive förebyggande av befarade allvarliga infektioner i samband med hälso- och sjukvård (HAI).

Metodik

Metoden är inriktad på:

1. Bedöma effekten av risker för utveckling av sjukhusinfektioner på patientens vägnar (ASA, sjuklighet, relevans av den faktiska sjukdomen, mikrobiell screening riktad mot samhällsinfektion, BMI, tidigare sjukhusvistelse på vårdinrättning).
2. Bedömning av perioperativ påverkan på uppkomsten av nosokomiala infektioner (korrekt administrering av ATB-profylax-protokollkontroll, perioperativ påverkan - blodförlust, kroppstemperatur, förlängning av inflammation, SIRS sing, operationslängd, intensivvårdsvistelse, mikrobiell profil, analgesi, fysioterapi, komplikationer bedömning).
3. Bedömning av påverkan av ATB om de administreras korrekt på uppkomsten av SSI vid akuta procedurer (längd på sjukhusvistelse, behandlingslängd och komplikationer).
4. Långsiktiga och socioekonomiska effekter av SSI (60 dagars uppföljning, livskvalitetsbedömning), standardförslag. Efter avslutad patientövervakning kommer analysen av kostnaden för sjukhusvistelse inklusive medicinering, kirurgi och postoperativ poliklinisk kontroll att utföras med hjälp av sjukhusets informationssystem.

Lämpliga patienter att inkluderas i studien är alla patienter med följande diagnos opererade på platsen: Akut blindtarmsinflammation (klassisk eller laparoskopisk appendektomi), ileus i tunntarmen (adhesiolys, enterotomi med sug eller resektion av tunntarm), perforerad mage eller duodenal sår (klassisk excision av sår och sutur av GIT-väggen), dvs patienter utan sterkoral peritonit. Patienten kommer definitivt att inkluderas om de undertecknade det preoperativa informerade samtyckesformuläret som de kunde förstå väl och vars diagnos bekräftades under operationen. Patienter kommer att exkluderas om de är yngre än 18 år, gravida kvinnor och patienter med känd allergi mot administrerad ATB och även om deras mentala tillstånd inte tillåter lämplig instruktion och undertecknande av det informerade samtycket och ytterligare patienter som använde ATB i de senaste 2 veckorna.

Preoperativ vård, faktisk kirurgisk ingrepp och efterföljande postoperativ vård är inte det direkta föremålet för studien och kommer att utföras enligt hittills kända procedurer.

Patienten kommer att administreras terapeutiskt medel (antibiotikum) eller placebo i form av intravenös infusion 60 minuter före det kirurgiska ingreppet på grund av misstanke om ovan nämnda diagnos. Om operationen varar i mer än 3 timmar kommer infusionen att upprepas. Efter analys av de vanligaste patogenerna vid individuell klinisk diagnos, valde mikrobiolog följande preparat: Akut blindtarmsinflammation - Cefuroxim (Zinacef 1,5 g) + Ornidazol (Avrazor 1g), perforerat sår - Aminopenicillin + hämmare (Amoksiklav 2,4 g) + Fluconazol i.v. av tunntarmen - Cefuroxim (Zinacef 1,5 g) + Metronidazol (Avrazor 1g). Kirurgen kommer att bekräfta den definitiva diagnosen under operationen, vilket kommer att bekräfta den definitiva inkluderingen i studien. Kirurg kommer inte att vara närvarande spädning eller administrering av medlet. Ingen från patientens närvarande studiepersonal kommer inte att kunna urskilja om patienten fick antibiotika eller koksaltlösning. Profylaxen kommer att förlängas med 24 timmar i vanlig halvdos enligt publikationskällor.

Randomisering kommer att utföras med hjälp av generator av slumptal. Denna sekvens kommer att införlivas i en enkel digital patientdatabas internetåtkomst till vilken kommer att vara lösenordsskyddad. En utbildad intensivvårdssköterska kommer endast att ange grundläggande patientdata och systemet kommer själv att avgöra om placebo eller utspädd antibiotika ska förberedas. Sedan det ögonblicket kommer denna information att vara konfidentiell och programvaran kommer endast att vara tillgänglig för att ange andra övervakade parametrar. Indelning i enskilda grupper kommer att ske i interimskontroller efter sex månaders intervall och slutlig indelning efter avslutad studie. Totalt kommer det att finnas 2 huvudgrupper och 6 undergrupper och de 3 undergrupperna enligt individuell diagnos var och en med 1 kontrollgrupp. Om allvarlig komplikation (allergireaktion) uppstår, kan huvudutredaren avslöja bländningen med hjälp av ett specifikt lösenord; systeminträde innebär automatiskt uteslutning av patienten från studien.

Patienterna kommer att skrivas ut från sjukhuset baserat på kriterier (överenskommelse med patienten, utan tecken på allvarlig infektion (SIRS), tillräckligt oralt intag, tillräcklig analgesi med orala smärtstillande medel, skulle kunna behandlas på poliklinisk avdelning); patienten kommer att behandlas som öppenvård i händelse av komplikationer; patienter kommer att förhöras på telefon vid okomplicerat förlopp och de kommer att bli ombedda att fylla i livskvalitetsformulär (SF36) dag 30 och 60.

Demografiska data om inkluderade patientdata och övervakade data kommer att registreras på speciella kort och överföras i den specifikt skapade programvaran för vidare bearbetning.

Utredarna antar att totalt 500 patienter ska inkluderas under 3 år.

Tidsschema:

1. år av projektet: skapande av randomiseringsprogrammet, personalutbildning, skapande av mjukvara, inkludering av 130 patienter med diagnosen blindtarmsinflammation, 18 patienter med ileus i tunntarmen och 35 patienter med perforering av ulcerös sjukdom. Databehandling. Resultaten kommer att utvärderas i slutet av året.
2. projektets år: Inkludering av 130 patienter med diagnosen blindtarmsinflammation, 18 patienter med tunntarmsileus och 35 patienter med perforering av ulcerös sjukdom. Dataanalys kommer att utföras och undergruppsanalys och delresultat kommer att bearbetas och presenteras.
3. År av projektet: Inkludering av 90 patienter med diagnosen blindtarmsinflammation, 14 patienter med tunntarmsileus och 30 patienter med perforering av ulcerös sjukdom. Följ upp uppsägning. Definitiv datainsamling, analys, resultatutvärdering inklusive finansiell analys. Standardförslag. Presentation i nationella och internationella forum, publikationer.

Principiell utredare kommer att tillämpa det skapade protokollet och kommer kontinuerligt att kontrollera dess efterlevnad inklusive schema, kommer att behandla interimsdata, kommer att utvärdera dataöverensstämmelse med litteratur och kommer att förbereda deras presentation och publicering och kommer att bearbeta slutresultaten. 2:a medarbetaren garanterar den mikrobiologiska delen av projektet; 3:e och 4:e medarbetare kommer att samla in ganska stora mängder data och kommer att lägga in dem i skapat system. 5:e och 6:e medarbetare kommer att kontrollera inklusive lämpliga patienter i studien (det betyder akut ingrepp), % av inkluderade patienter av antal lämpliga patienter är ett viktigt kriterium för betydelsen av insamlade data. De samarbetar även i presentationsdatabehandling. 7:e medarbetare kontrollerar korrektheten av datainsamlingen. 5 specifikt utbildade oberoende sjuksköterskor som inte går till patienten (24 timmars service) kommer att förbereda infusioner för patienter enligt förvärvade randomiseringsdata - placebo eller övervakad grupp. Administrativ arbetare kommer att välja data från informationssystemet och patienternas filer, arkivera och välja studiekort och övervaka att de fylls i korrekt.

Metoder för datainsamling Datainsamling kommer att genomföras i termer av preoperativ undersökning: Demografiska data (ålder, diagnos, komorbiditet uttryckt genom poäng - ASA, BMI, blodtal, CRP), mikrobiologiska prover för att upptäcka påverkan av samhällspatogener, särskilt förekomst av multiresistenta patogener - Clostridium difficile kommer att eftersträvas.

Under operation: utvärdering av perioperativt fynd, SSI-risk 0-3 poäng; kontamineringspoäng I-IV, kroppstemperaturövervakning (BT), blodförlust (inklusive vägning av skärmar), operationslängd.

Under postoperativ period kommer att registreras: antal transfusionspreparat, antal dagar på UPV, dagar på ICU, oralt intag, sjukgymnastik, invasiva inlopp (perifer venkateter, permanent urinkateter, nasogastrisk sond, dränering) och kvaliteten på analgesin (Visual Analog) Skala - VAS).

Vid utskrivning: provtagning för mikrobiologisk undersökning, registrering av SSI-incidens och annan HAI definierad enligt kriterier från National Healthcare Safety Network (NHSN), slutförande av bedömning av livskvalitetsformulär (SF36).

Efter utskrivning: komplikationer kommer att registreras till dag 30 och 60 (SSI och HAI), livskvalitetsbedömning. Efter avslutad patientövervakning kommer analysen av kostnaden för sjukhusvistelse inklusive medicinering, kirurgi och postoperativ poliklinisk kontroll att utföras med hjälp av sjukhusets informationssystem.

Statistik:

Sjuklighet som sträcker sig från 15 till 20 %, utredare anser 10 % som en kliniskt signifikant minskning. Den minimala omfattningen av varje samling är 118 när man beaktar 5 % signifikansnivå för enkelsidigt test och testeffekt 70 %; minimala omfattningen av varje samling för del av nosokomial infektion 6-10% är 234 vid kliniskt signifikant minskning med 5%. Uppskattningar av antal som krävs för detektering av klinisk skillnad på två dagar (standardavvikelseskattning 2,6 för blindtarmsinflammation respektive 3,2 för perforation och 2,3 för tunntarmsileus) leder till värden 36, 47 och 25 personer i varje grupp. Totalt antal för varje set är 250 personer och det uppfyller ovanstående kriterier och intervall 175, 50 och 25 i varje undergrupp är tillräckligt. Grupphomogenitet kommer att jämföras baserat på beskrivande statistiska metoder; riskfaktorer kommer att utvärderas med hjälp av regressionsanalys och multivariant analys. Vid jämförelse av grundläggande faktorer sid

Patientinformerat samtycke (kortversion, fullständig version godkändes av etikkommittén och bifogas i bilaga): Studiebeskrivning: Varje kirurgiskt ingrepp har sin egen risk så kallade postoperativa infektiösa komplikationer. En möjlighet att förebygga dessa komplikationer är förebyggande administrering av antibiotika strax före ingreppet - så kallad antibiotikaprofylax (ATB). Det finns inga tydliga bevis för positiv effekt av ATB profylaktisk användning vid vissa akuta kirurgiska ingrepp. Å andra sidan har införandet av ATB-profylax sina komplikationer. Syfte med studien: Syftet med studien är att rekommendera huruvida administrering av ATB-profylax i vissa fall har positiv effekt på minskning av incidensen av postoperativa infektionskomplikationer och om denna nytta är högre än risker relaterade till ATB-administrering. Inkludering i studie och konduktans: Enstaka inkludering baseras endast på patientens beslut (cirka 500 patienter). Studiedeltagande kommer att erbjudas patienter som kommer att opereras på grund av akut blindtarmsinflammation, perforerad mage eller duodenalsår eller på grund av tunntarmsileus. Dräktiga och ammande kvinnor exkluderas från studien. Efter patientens samtycke till studiedeltagande kommer det intravenösa preparatet att administreras som innehåller aktiv substans (antibiotikum) eller placebo (endast koksaltlösning). Båda administrerade substanserna är registrerade preparat som administreras för givet ändamål i allmän praxis. Chansen för applicering av antingen aktivt preparat och eller placebo är 50:50. Patienten kommer att förfrågas telefoniskt om konkreta postoperativa komplikationer dag 30 och 60 efter operationen. Om det finns misstanke om komplikation kommer patienten att undersökas och behandlas med standardförfarande. Han kommer vidare att bli ombedd att fylla i enkäten om livskvalitet. Hälsorisker: Denna studie är inte relaterad till praktiskt taget någon överdriven risk. ATB och placeboadministration påverkar inte på något sätt det kirurgiska ingreppet eller den postoperativa vården. Icke-invasiv provtagning för odling (urinsamling, sputumsamling -sekretion från luftvägsslemhinnan, utstryk från svalg och avföring). Ersättning för kroppsskada: Om patienten är skyldig att studera läkarens instruktioner och hennes/hans team och patientens hälsoskada uppstår som ett resultat av administrering av något preparat, kommer studiesponsorn att stå för alla kostnader för behandling av denna skada som inte täcks av patientens hälsoförsäkring. Patientförklaring: Jag, undertecknad, samtycker till mitt deltagande i studien. Jag är äldre än 18 år. Jag informerades i detalj om syftet med studien, dess procedurer och vad det förväntas av mig. Studieläkaren förklarade mig de förväntade fördelarna och möjliga hälsorisker. Jag erkänner att genomförd studie är en utredningsverksamhet. Studien är randomiserad och därför erkänner jag möjligheten till slumpmässig indelning i individuella grupper som skiljer sig åt i terapi. Jag förstod till fullo och jag har möjlighet att ställa ytterligare frågor som jag fick tillfredsställande svar på. Jag informerade studiebedrivande läkare om alla mina sjukdomar och mediciner som jag har tagit under de senaste 28 dagarna och även om medicin som jag för närvarande tar. Jag förklarar att jag vet att jag är gravid vid tidpunkten för inkludering i studien. Jag förstod att jag kan avbryta eller dra tillbaka mitt deltagande i studien när som helst utan att det påverkar min fortsatta behandling. Mina personuppgifter kommer att hållas i full konfidentialitet efter studieregistrering enligt gällande lagar i Tjeckien. Baserat på mitt givna samtycke kunde min ursprungliga medicinska information nås till auktoriserade inhämtade data av sponsorrepresentanter, oberoende etiska kommittéer och internationella eller lokala behöriga myndigheter (Statens institut för narkotikakontroll i Tjeckien). Sekretessskydd för personuppgifter garanteras i dessa fall. Det kommer inte att tillkomma någon kostnad för mig för mitt deltagande i studier och samtidigt studieinskrivning är inte relaterad till någon ekonomisk belöning. Jag förstod att mitt namn aldrig kommer att finnas med i rapporter om denna studie. (datum, namn, underskrift) Samarbete Arbetsplats för medarbetare deltar i forskarutbildning; medarbetaren är erkänd kirurgisk expert och är därför garanti för korrekt studieuppförande och resultattillämpningar i praktiken; samarbetet bekräftas efter överenskommelse.

Diskussion Utredarens arbetsplats kommer att genomföra en intern retrospektiv studie som handlar om SSI hos patienter med blindtarmsinflammation och perforering av magsår. 180-200 akuta blindtarmsoperationer kommer att utföras varje år med SSI-frekvens 2,5 - 18,5% beroende på kontaminering. Patientgrupper med perforering av magsår kommer att utvärderas på liknande sätt (n=42) med SSI 14,3 %, total morbiditet 35 % och mortalitet 11,9 %. Alla dessa data korrelerar med resultat från världslitteraturen, men det är möjligt att efter retrospektiv bedömning kommer korrekt övervakning av ATB-profylax (40 % compliance) och patientstratifiering att minska frekvensen av komplikationer.

Information Arbetsplatsen för designern utför hundratals av ovanstående givna operationer som en presumtion för slutförande av studien syftar till. Speciellt ung kirurg kommer att delta i denna studie som kommer att hantera metodik för sjukhusvård samt kirurgi under överinseende av erfaren läkare och kommer att utbildas för patientövervakning. Statistisk utvärdering kommer att utföras av professionell statistiker. Principiell utredare har många erfarenheter av kliniska studier och hon/hon publicerade sina resultat i tidskrifter. Annan specifik utrustning är inte nödvändig för studieproceduren.

Slutsats Föreslagen prospektiv randomiserad dubbelblind studie kommer att ge tydliga resultat som bedömer effekten av administrering av ATB-profylax på incidensen av SSI och annan HAI vid de vanligaste akut utförda kirurgiska ingreppen. Riskfaktoranalys och kostnader för behandling kommer att hjälpa till att avgöra vilken grupp patienter som kommer att dra nytta av profylax och vice versa.

Förväntade resultat och projektets betydelse Projektresultaten kommer att användas som bakgrund för att fastställa rekommenderad procedur för antibiotikaprofylaxadministration inom kirurgi. Standardiserat protokoll kommer att införas för patientövervakning inklusive övervakning av nosokomiala infektioner som kan tillämpas i allmän kirurgisk praxis. En enkel universalmjukvara kommer att skapas studiemässigt som hanterar patientdatabasen och därmed möjliggör snabb samtidig bedömning av sjukvårdens kvalitet. Respektive minskning av frekvensen av nosokomiala infektioner bör resultera i betydande ekonomisk fördel för kirurgisk praxis. Med hänsyn till att liknande komplex prospektiv studie inte har publicerats i nationella och internationella tidskrifter, publicering i impact journal; Socioekonomisk analys kommer att publiceras särskilt i nationella medicinska tidskrifter så att den skulle vara lättillgänglig.

Projektet bör hjälpa till att förebygga sjukhusinfektioner (HAI) och minska deras uppkomst och därmed öka kirurgisk vård, förkorta sjukhusvistelse och bör ha inverkan på hela samhället.