Profilaktyka antybiotykowa w zapobieganiu zakażeniom miejsca operowanego po wybranych pilnych zabiegach chirurgicznych w obrębie jamy brzusznej

Wprowadzenie Zakażenie związane z zabiegiem chirurgicznym zawsze było uważane za główną przyczynę śmiertelności i zachorowalności u pacjentów operowanych. Profilaktyka ATB stała się przełomem w praktyce chirurgicznej w zakresie zapobiegania powikłaniom pooperacyjnym (Surgical Site Infection – ZMO) i radykalnej poprawie wyników operacji. Profilaktyka ATB przed zabiegami interwencyjnymi stanowi jednak 1/3 kosztów produktów leczniczych, a także jest potencjalnie niebezpieczna. Nawet jednorazowe podanie antybiotyku może być przyczyną rozwoju zakażenia szpitalnego z nieodzowną śmiertelnością i kosztownym leczeniem. W ciągu ostatnich 10 lat w piśmiennictwie światowym przedstawiono kilka zaleceń dotyczących wskazań i drogi podawania antybiotyków przed planowanym lub ostrym zabiegiem chirurgicznym; Poszerzają się wskazania do zabiegów ostrych i zwiększa się zużycie antybiotyków. Nadmierna ekspozycja przedszpitalna i szpitalna na antybiotyki jest jednak związana z rozwojem oporności drobnoustrojów, która objawia się zwiększoną częstością zakażeń szpitalnych (zakażeń związanych z opieką zdrowotną - HAI) - infekcji dróg moczowych, zapalenia płuc, infekcji cewnikowych i innych chorób, takich jak zapalenie jelita grubego wywołane przez Clostridium przez wysoce zjadliwy typ. Ponadto niektóre badania sugerują złe przestrzeganie dawkowania i czasu profilaktyki antybiotykowej, co powoduje jedynie negatywny efekt profilaktyki bez pozytywnego wystąpienia ZMO. Ta wiedza i niezgoda doprowadziły nas do opracowania protokołu prospektywnego, randomizowanego badania kontrolowanego placebo, które mogłoby być podstawą prawidłowej praktyki chirurgicznej w warunkach badacza.

Cel projektu Celem prospektywnego, randomizowanego badania kontrolowanego placebo jest wykazanie pozytywnego wpływu profilaktyki antybiotykowej na częstość występowania ZMO u pacjentów z porównywalnym ryzykiem rozwoju innych zakażeń szpitalnych w przypadku ostrych zabiegów brzusznych w celu rozpoznania, takich jak zapalenie wyrostka robaczkowego, niedrożność jelit jelita cienkiego i żołądka lub perforacji jelita cienkiego, a tym samym z wykluczeniem trzeciorzędowego zapalenia otrzewnej. Celem drugorzędnym jest identyfikacja grupy pacjentów, u których ryzyko rozwoju zakażenia szpitalnego przewyższa korzyści z profilaktyki ATB. Trzecim celem jest ocena, czy przedoperacyjne badania przesiewowe mikrobiologiczne mają znaczenie dla zmniejszenia częstości HAI. Po porównaniu kosztów finansowych terapii (w tym ogólnie ZMO i HAI) możliwe będzie przedstawienie podstaw do zaproponowania zalecanego postępowania w profilaktyce antybiotykowej w najczęstszych ostrych zabiegach chirurgicznych z uwzględnieniem czynników ryzyka genezy zakażeń szpitalnych. Takiego prospektywnego randomizowanego badania kontrolowanego placebo nie przeprowadzono w Czechach; dalsze badania z podobną grupą docelową pacjentów (bardzo częste w praktyce chirurgicznej) nie zostały opublikowane w literaturze światowej.

Hipoteza Prawidłowo zastosowana profilaktyka antybiotykowa przed ostrymi zabiegami brzusznymi zmniejsza częstość występowania ZMO. Może zwiększać częstość ciężkich zakażeń szpitalnych u pacjentów z grupy ryzyka. racjonalne stosowanie profilaktyki antybiotykowej powinno jednak prowadzić do zmniejszenia częstości występowania zakażeń szpitalnych o skutkach klinicznych i społeczno-ekonomicznych, w tym do zapobiegania groźnym ciężkim zakażeniom związanym z opieką zdrowotną (HAI).

Metodologia

Metoda skierowana jest do:

1. Ocena wpływu zagrożeń na rozwój zakażeń szpitalnych w imieniu pacjenta (ASA, zachorowalność, istotność aktualnej choroby, przesiewowe badania mikrobiologiczne ukierunkowane na zakażenie pozaszpitalne, BMI, poprzednia hospitalizacja w placówce służby zdrowia).
2. Ocena okołooperacyjnego wpływu na genezę zakażeń szpitalnych (prawidłowe stosowanie profilaktyki ATB – kontrola protokołu, wpływy okołooperacyjne – utrata krwi, temperatura ciała, zasięg stanu zapalnego, objawy SIRS, czas operacji, pobyt na OIT, profil mikrobiologiczny, analgezja, fizjoterapia, powikłania) oszacowanie).
3. Ocena wpływu prawidłowego podania ATB na genezę ZMO w ostrych zabiegach (długość hospitalizacji, długość leczenia i powikłania).
4. Długoterminowe i socjoekonomiczne skutki SSI (60-dniowa obserwacja, ocena jakości życia), standardowa propozycja. Po zakończeniu monitorowania pacjenta zostanie przeprowadzona analiza kosztów hospitalizacji z uwzględnieniem leków, operacji i ambulatoryjnej kontroli pooperacyjnej z wykorzystaniem szpitalnego systemu informatycznego.

Odpowiednimi pacjentami do badania są wszyscy pacjenci z następującym rozpoznaniem operowanym na miejscu: ostre zapalenie wyrostka robaczkowego (klasyczna lub laparoskopowa appendektomia), niedrożność jelita cienkiego (adhezjoliza, enterotomia z odsysaniem lub resekcją jelita cienkiego), perforacja żołądka lub dwunastnicy owrzodzenie (klasyczne wycięcie owrzodzenia i zszycie ściany przewodu pokarmowego), czyli pacjenci bez zapalenia otrzewnej sterkoralnej. Pacjent zostanie na pewno włączony, jeśli podpisze przedoperacyjny formularz świadomej zgody, który był w stanie dobrze zrozumieć i którego diagnoza została potwierdzona podczas operacji. Wykluczeni będą pacjenci, którzy nie ukończyli 18 roku życia, kobiety w ciąży oraz pacjenci ze stwierdzoną alergią na podawany ATB, a także jeśli ich stan psychiczny nie pozwala na odpowiednie pouczenie i podpisanie świadomej zgody oraz kolejni pacjenci, którzy stosowali ATB w przebieg ostatnich 2 tygodni.

Opieka przedoperacyjna, właściwa procedura chirurgiczna i późniejsza opieka pooperacyjna nie są bezpośrednim przedmiotem badań i będą prowadzone według dotychczas znanych procedur.

Pacjentowi zostanie podany środek leczniczy (antybiotyk) lub placebo w postaci wlewu dożylnego na 60 minut przed zabiegiem operacyjnym z powodu podejrzenia powyższego rozpoznania. Jeśli operacja trwa dłużej niż 3 godziny, wlew zostanie powtórzony. Po analizie najczęściej występujących patogenów w indywidualnej diagnostyce klinicznej mikrobiolog wybrał następujące preparaty: Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego - Cefuroxim (Zinacef 1,5 g) + Ornidazol (Avrazor 1 g), Wrzód perforowany - Aminopenicylina + inhibitor (Amoksiklav 2,4 g) + Flukonazol 800 mg i.v., niedrożność jelit jelita cienkiego - Cefuroksym (Zinacef 1,5 g) + Metronidazol (Avrazor 1 g). Chirurg potwierdzi ostateczną diagnozę podczas operacji, która potwierdzi definitywne włączenie do badania. Chirurg nie będzie obecny przy rozcieńczaniu ani podawaniu środka. Nikt z personelu badającego pacjenta nie będzie w stanie rozróżnić, czy pacjentowi podano antybiotyk, czy roztwór soli. Według źródeł publikacji profilaktyka zostanie przedłużona o 24 godziny w zwykłej połowie dawki.

Randomizacja zostanie przeprowadzona za pomocą generatora liczb losowych. Sekwencja ta zostanie włączona do prostej cyfrowej bazy danych pacjentów, do której dostęp przez Internet będzie chroniony hasłem. Jedna wykształcona pielęgniarka OIOM wprowadzi tylko podstawowe dane pacjentów, a system sam zadecyduje, czy przygotować placebo, czy rozcieńczony antybiotyk. Od tego momentu informacje te będą poufne, a oprogramowanie będzie dostępne tylko do wprowadzania innych monitorowanych parametrów. Podział na poszczególne grupy zostanie przeprowadzony w kontrolach pośrednich po półrocznych przerwach iw ostatecznym podziale po zakończeniu badań. W sumie będą 2 główne grupy i 6 podgrup i te 3 podgrupy według indywidualnej diagnozy, każda z 1 grupą kontrolną. Jeśli wystąpią poważne komplikacje (reakcja alergiczna), główny badacz może wykryć oślepienie, używając określonego hasła; wpis do systemu automatycznie oznacza wykluczenie pacjenta z badania.

Pacjenci będą wypisywani ze szpitala na podstawie kryteriów (zgoda pacjenta, brak objawów ciężkiej infekcji (SIRS), wystarczające spożycie doustne, wystarczające działanie przeciwbólowe doustnymi lekami przeciwbólowymi, możliwe do leczenia w oddziale ambulatoryjnym); pacjent będzie leczony ambulatoryjnie w przypadku wystąpienia powikłań; w przypadku przebiegu nieskomplikowanego pacjenci zostaną przesłuchani telefonicznie i poproszeni o wypełnienie kwestionariusza jakości życia (SF36) w dniach 30 i 60.

Dane demograficzne o włączonych pacjentach i danych monitorowanych zostaną zapisane na specjalnych kartach i przesłane w specjalnie stworzonym oprogramowaniu do dalszego przetwarzania.

Badacze zakładają łącznie 500 pacjentów w ciągu 3 lat.

Harmonogram:

1. rok realizacji projektu: stworzenie programu randomizacji, edukacja personelu, stworzenie oprogramowania, włączenie 130 pacjentów z rozpoznaniem zapalenia wyrostka robaczkowego, 18 pacjentów z niedrożnością jelita cienkiego i 35 pacjentów z perforacją choroby wrzodowej. Przetwarzanie danych. Wyniki zostaną ocenione pod koniec roku.
2. rok realizacji projektu: Włączenie 130 pacjentów z rozpoznaniem zapalenia wyrostka robaczkowego, 18 pacjentów z niedrożnością jelita cienkiego i 35 pacjentów z perforacją choroby wrzodowej. Przeprowadzona zostanie analiza danych oraz analiza podgrup i wyniki cząstkowe zostaną przetworzone i przedstawione.
3. rok realizacji projektu: Włączenie 90 pacjentów z rozpoznaniem zapalenia wyrostka robaczkowego, 14 pacjentów z niedrożnością jelita cienkiego i 30 pacjentów z perforacją choroby wrzodowej. Kontynuuj zakończenie. Definitywne zbieranie danych, analiza, ocena wyników, w tym analiza finansowa. Standardowa propozycja. Wystąpienia na forach krajowych i międzynarodowych, publikacje.

Główny badacz będzie stosował stworzony protokół i będzie stale kontrolował jego zgodność, w tym harmonogram, przetwarzał dane pośrednie, oceniał zgodność danych z literaturą i przygotowywał ich prezentację i publikację oraz przetwarzał wyniki końcowe. Drugi współpracownik gwarantuje mikrobiologiczną część projektu; Trzeci i czwarty współpracownik zbierze dość dużą ilość danych i wprowadzi je do stworzonego systemu. Piąty i szósty współpracownik będzie kontrolował włączanie odpowiednich pacjentów do badania (to znaczy zabieg ostry), % włączonych pacjentów z liczby odpowiednich pacjentów jest ważnym kryterium istotności zebranych danych. Współpracują również przy przetwarzaniu danych prezentacyjnych. Siódmy współpracownik kontroluje poprawność zbierania danych. 5 specjalnie wyszkolonych, niezależnych pielęgniarek, które nie zajmują się pacjentem (usługa całodobowa) przygotuje infuzje dla pacjentów zgodnie z uzyskanymi danymi randomizacyjnymi - placebo lub grupa monitorowana. Pracownik administracyjny dokona selekcji danych z systemu informatycznego i kartoteki pacjentów, segreguje i wybiera karty badań oraz czuwa nad ich prawidłowym wypełnieniem.

Sposoby zbierania danych Gromadzenie danych będzie prowadzone w zakresie badań przedoperacyjnych: Dane demograficzne (wiek, diagnoza, współchorobowość wyrażona punktacją – ASA, BMI, morfologia krwi, CRP), próbki mikrobiologiczne do wykrywania wpływu patogenów środowiskowych, zwłaszcza poszukiwana będzie obecność patogenów wieloopornych – Clostridium difficile.

W przebiegu operacji: ocena stanu okołooperacyjnego, ryzyko ZMO 0-3 pkt; skala kontaminacji I-IV, monitorowanie temperatury ciała (BT), utrata krwi (w tym ważenie sit), długość operacji.

W okresie pooperacyjnym rejestrowane będą: liczba preparatów do transfuzji, liczba dni na UPV, dni na OIT, przyjmowanie doustne, fizjoterapia, wloty inwazyjne (cewnik do żył obwodowych, cewnik na stałe do cewki moczowej, sonda nosowo-żołądkowa, dreny) oraz jakość analgezji (Visual Analog) Skala – VAS).

Przy wypisie: pobranie próbek do badań mikrobiologicznych, rejestr zachorowań na ZMO i inne HAI określone według kryteriów National Healthcare Safety Network (NHSN), wypełnienie kwestionariusza oceny jakości życia (SF36).

Po wypisie: powikłania będą rejestrowane do 30 i 60 dnia (ZMO i HAI), ocena jakości życia. Po zakończeniu monitorowania pacjenta zostanie przeprowadzona analiza kosztów hospitalizacji z uwzględnieniem leków, operacji i ambulatoryjnej kontroli pooperacyjnej z wykorzystaniem szpitalnego systemu informatycznego.

Statystyka:

Zachorowalność, która waha się od 15 do 20%, badacze uważają 10% za istotną klinicznie redukcję. Minimalny zakres każdego zbioru wynosi 118 przy uwzględnieniu 5% poziomu istotności dla testu jednostronnego i mocy testu 70%; minimalny zasięg każdego pobrania dla części zakażenia szpitalnego 6-10% wynosi 234 przy klinicznie istotnym spadku o 5%. Oszacowania liczb potrzebnych do wykrycia różnicy klinicznej dwóch dni (oszacowane odchylenie standardowe 2,6 dla zapalenia wyrostka robaczkowego, odpowiednio 3,2 dla perforacji i 2,3 dla niedrożności jelita cienkiego) prowadzą do wartości 36, 47 i 25 osób w każdej grupie. Łączna liczebność każdego zestawu wynosi 250 osób i spełnia powyższe kryteria, a przedziały 175, 50 i 25 w każdej podgrupie są wystarczające. Jednorodność grup zostanie porównana w oparciu o opisowe metody statystyczne; czynniki ryzyka zostaną ocenione za pomocą analizy regresji i analizy wielowariantowej. Porównując podstawowe czynniki p

Świadoma zgoda pacjenta (wersja skrócona, pełna wersja została zatwierdzona przez komisję etyczną i stanowi załącznik): Opis badania: Każdy zabieg chirurgiczny wiąże się z ryzykiem tzw. powikłań infekcyjnych pooperacyjnych. Jedną z możliwości zapobiegania tym powikłaniom jest profilaktyczne podawanie antybiotyków tuż przed zabiegiem - tzw. profilaktyka antybiotykowa (ATB). Nie ma jednoznacznych dowodów na pozytywny wpływ profilaktycznego stosowania ATB w niektórych ostrych zabiegach chirurgicznych. Z drugiej strony wprowadzenie profilaktyki ATB ma swoje komplikacje. Cel pracy: Celem pracy jest wykazanie, czy w określonych przypadkach zastosowanie profilaktyki ATB ma pozytywny wpływ na zmniejszenie częstości występowania powikłań infekcyjnych pooperacyjnych oraz czy korzyść ta przewyższa ryzyko związane z podaniem ATB. Włączenie do badania i prowadzenie: Pojedyncze włączenie opiera się wyłącznie na decyzji pacjenta (około 500 pacjentów). Udział w badaniu otrzymają pacjenci, którzy będą operowani z powodu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, przedziurawionego wrzodu żołądka lub dwunastnicy lub niedrożności jelita cienkiego. Z badania wyłączone są samice ciężarne i karmiące. Po wyrażeniu zgody przez pacjenta na udział w badaniu zostanie podany preparat dożylny zawierający substancję czynną (antybiotyk) lub placebo (tylko roztwór soli). Obie podawane substancje są zarejestrowanymi preparatami podawanymi w określonym celu w praktyce ogólnej. Szansa na zastosowanie preparatu aktywnego lub placebo wynosi 50:50. Pacjent zostanie zapytany telefonicznie o konkretne powikłania pooperacyjne w 30. i 60. dobie po operacji. Jeśli istnieje podejrzenie powikłań, pacjent zostanie zbadany i leczony zgodnie ze standardową procedurą. Następnie zostanie poproszony o wypełnienie kwestionariusza dotyczącego jakości życia. Zagrożenia dla zdrowia: To badanie nie wiąże się praktycznie z żadnym nadmiernym ryzykiem. Podanie ATB i placebo w żaden sposób nie wpływa na przebieg zabiegu ani opiekę pooperacyjną. Nieinwazyjne pobieranie próbek do hodowli (pobieranie moczu, plwociny - wydzieliny z błony śluzowej dróg oddechowych, wymazu z gardła i kału). Zadośćuczynienie za uszczerbek na zdrowiu: Jeżeli pacjent zobowiąże się do zapoznania się z zaleceniami lekarza i w wyniku podania jakiegokolwiek preparatu dojdzie do uszczerbku na zdrowiu jego zespołu i pacjenta, sponsor badania pokryje wszystkie koszty leczenia tego uszczerbku, które nie są pokrywane przez pacjenta ubezpieczenie zdrowotne. Oświadczenie pacjenta: Ja, niżej podpisany, wyrażam zgodę na udział w badaniu. Mam więcej niż 18 lat. Zostałam szczegółowo poinformowana o celu studiów, ich przebiegu i oczekiwaniach wobec mnie. Lekarz prowadzący badanie wyjaśnił mi oczekiwane korzyści i możliwe zagrożenia dla zdrowia. Przyjmuję do wiadomości, że przeprowadzone badanie jest czynnością dochodzeniową. Badanie jest randomizowane, w związku z czym dopuszczam możliwość losowego przydziału do poszczególnych grup różniących się terapią. W pełni zrozumiałem i mam możliwość zadawania dodatkowych pytań, na które uzyskałem satysfakcjonujące mnie odpowiedzi. Poinformowałem lekarza prowadzącego o wszystkich moich chorobach i lekach, które biorę w ciągu ostatnich 28 dni, a także o lekach, które obecnie biorę. Oświadczam, że w chwili włączenia do badania wiem, że jestem w ciąży. Zrozumiałem, że w każdej chwili mogę przerwać lub wycofać swój udział w badaniu bez wpływu na przebieg dalszego leczenia. Moje dane osobowe będą przechowywane w pełnej poufności po zapisaniu się na studia zgodnie z obowiązującym prawem Republiki Czeskiej. Na podstawie udzielonej przeze mnie zgody, dostęp do moich oryginalnych informacji medycznych w zakresie autoryzowanych danych uzyskanych przez przedstawicieli sponsorów, niezależne komisje etyczne oraz właściwe organy międzynarodowe lub lokalne (Państwowy Instytut Kontroli Narkotyków w Czechach). W tych przypadkach gwarantowana jest ochrona poufności danych osobowych. Nie poniosę żadnych kosztów za udział w badaniu, a jednocześnie zapisanie się na studia nie wiąże się z żadną nagrodą finansową. Zrozumiałem, że moje nazwisko nigdy nie pojawi się w relacjach z tego badania. (data, imię i nazwisko, podpis) Współpraca Zakład pracy współpracownika uczestniczy w kształceniu podyplomowym; współpracownik jest uznanym ekspertem chirurgicznym, dzięki czemu jest gwarantem prawidłowego przeprowadzenia badań i zastosowania wyników w praktyce; współpraca zostanie potwierdzona umową.

Dyskusja Ośrodek pracy badacza przeprowadzi wewnętrzne badanie retrospektywne dotyczące ZMO u pacjentów z zapaleniem wyrostka robaczkowego i perforacją wrzodu żołądka. Każdego roku będzie wykonywanych 180-200 ostrych wyrostków robaczkowych z częstością ZMO 2,5 - 18,5% w zależności od kontaminacji. Grupa pacjentów z perforacją wrzodu żołądka zostanie oceniona podobnie (n=42) z ZMO 14,3%, zachorowalnością całkowitą 35% i śmiertelnością 11,9%. Wszystkie te dane korelują z wynikami z piśmiennictwa światowego, jednak możliwe jest, że po retrospektywnej ocenie prawidłowe monitorowanie profilaktyki ATB (40% zgodności) i stratyfikacja pacjentów zmniejszy częstość powikłań.

Informacje Stanowisko pracy projektanta wykonuje setki podanych powyżej operacji, które mają na celu założenie realizacji badania. W badaniu weźmie udział szczególnie młody chirurg, który pod okiem doświadczonego lekarza będzie kierował metodologią opieki szpitalnej i chirurgicznej oraz przeszkolony do monitorowania pacjentów. Ocena statystyczna zostanie przeprowadzona przez profesjonalnego statystyka. Główny badacz ma liczne doświadczenia z badaniami klinicznymi, a swoje wyniki publikowała w czasopismach. Do procedury badawczej nie jest potrzebny inny specjalistyczny sprzęt.

Wnioski Proponowane prospektywne randomizowane badanie z podwójnie ślepą próbą dostarczy jednoznacznych wyników oceniających wpływ profilaktyki ATB na częstość występowania ZMO i innych HAI w przypadku najczęściej wykonywanych zabiegów chirurgicznych w trybie nagłym. Analiza czynników ryzyka i kosztów leczenia pozwoli określić grupę pacjentów, którzy odniosą korzyść z profilaktyki i odwrotnie.

Oczekiwane rezultaty i znaczenie projektu Wyniki projektu posłużą jako podstawa do ustalenia zalecanego postępowania w profilaktyce antybiotykowej w chirurgii. Wprowadzony zostanie ustandaryzowany protokół monitorowania pacjentów, w tym monitorowania zakażeń szpitalnych, który może być stosowany w ogólnej praktyce chirurgicznej. Powstanie proste, uniwersalne oprogramowanie w zakresie badań, które zarządza bazą danych pacjentów, a tym samym umożliwia szybką jednoczesną ocenę jakości opieki zdrowotnej. Odpowiednie zmniejszenie częstości zakażeń szpitalnych powinno przynieść znaczące korzyści ekonomiczne dla praktyki chirurgicznej. W związku z tym, że podobne złożone badanie prospektywne nie zostało opublikowane w czasopismach krajowych i międzynarodowych, publikacja w czasopiśmie Impact; analiza społeczno-ekonomiczna zostanie opublikowana zwłaszcza w krajowych czasopismach medycznych, aby była łatwo dostępna.

Projekt powinien przyczynić się do profilaktyki zakażeń szpitalnych (HAI) i ograniczenia ich genezy, a tym samym do zwiększenia opieki chirurgicznej, skrócenia czasu hospitalizacji oraz powinien mieć wpływ na całe społeczeństwo.