在选定的紧急腹部手术后预防手术部位感染的抗生素预防

简介 与手术相关的感染一直被认为是手术患者死亡和并发症的主要原因。 在预防手术后并发症（手术部位感染 - SSI）和彻底改善手术结果方面，ATB 预防已成为外科实践的突破口。 然而，在干预程序之前进行 ATB 预防只占医药产品成本的 1/3，而且它也有潜在的危险。 即使是单次使用抗生素药剂也可能导致院内感染的发生，造成不可或缺的死亡率和昂贵的治疗费用。 在过去 10 年中，全球文献中提出了几项建议，涉及在预定或急性外科手术之前使用抗生素的适应症和给药途径；急性手术的适应症扩大，增加了抗生素的消耗。 然而，院前和医院过度接触抗生素与微生物耐药性的发展有关，这表现为院内感染（医疗保健相关感染 - HAI）的发生率较高 - 尿路感染、肺炎、导管感染和其他疾病，如梭状芽孢杆菌引起的结肠炎按高毒类型。 此外，一些研究表明，抗生素预防的剂量和时间依从性差，这只会导致预防的负面影响，而不会对 SSI 产生积极影响。 这种认识和分歧导致我们制定了前瞻性随机安慰剂对照研究的方案，这可能是在研究者条件下正确手术实践的基础。

项目目的 本前瞻性随机安慰剂对照研究的目的是证明抗生素预防对 SSI 发生率的积极影响，这些患者在接受急腹症诊断手术（如阑尾炎、肠梗阻）时发生其他院内感染的风险相当小肠和胃或小肠穿孔，从而排除三发性腹膜炎。 次要目标是确定发生院内感染的风险超过 ATB 预防益处的患者组。 第三个目的是评估术前微生物筛查是否对减少 HAI 具有重要意义。 在比较治疗的财务成本（通常包括 SSI 和 HAI）后，将有可能提交关于在最常见的急性外科手术中就院内感染发生的危险因素进行抗生素预防的推荐程序提案的背景。 此类前瞻性随机安慰剂对照研究尚未在捷克共和国进行；对相似目标患者群体（在外科实践中很常见）的进一步研究尚未在世界文献中发表。

假设 在急腹症手术前正确使用抗生素预防可降低 SSI 的发生率。 它可以增加高危患者发生严重院内感染的频率。 然而，合理使用抗生素预防应该会降低院内感染的发生率，并产生临床和社会经济影响，包括预防与医疗保健相关的可怕的严重感染 (HAI)。

方法

方法针对：

1. 代表患者评估风险对院内感染发展的影响（ASA、发病率、实际疾病的相关性、针对社区感染的微生物筛查、BMI、之前在医疗保健机构的住院情况）。
2. 评估围手术期对院内感染发生的影响（正确实施 ATB 预防-方案控制，围手术期影响-失血、体温、炎症扩展、SIRS 评分、手术持续时间、ICU 停留时间、微生物特征、镇痛、物理治疗、并发症评估）。
3. 评估 ATB 的影响（如果正确使用 ATB）对急性手术中 SSI 的发生（住院时间、治疗时间和并发症）。
4. SSI 的长期和社会经济影响（60 天随访，生活质量评估），标准提案。 患者监测完成后，将使用医院信息系统进行住院费用分析，包括药物、手术和术后门诊控制。

适合参加研究的患者是在现场进行以下诊断的所有患者：急性阑尾炎（经典或腹腔镜阑尾切除术）、小肠肠梗阻（粘连松解术、小肠抽吸切开术或小肠切除术）、胃穿孔或十二指肠穿孔溃疡（典型的溃疡切除和 GIT 壁缝合），即没有粪便性腹膜炎的患者。 如果患者签署了他们能够很好理解并且在手术中确诊的术前知情同意书，则该患者将被肯定包括在内。 如果患者年龄小于 18 岁、怀孕女性和已知对服用 ATB 过敏的患者，并且如果他们的精神状态不允许适当的指导和签署知情同意书，以及在过去 2 周的课程。

术前护理、实际手术过程和随后的术后护理不是研究的直接主题，将根据目前已知的程序进行。

由于怀疑上述诊断，将在外科手术前 60 分钟以静脉内输注的形式向患者施用治疗剂（抗生素）或安慰剂。 如果手术持续超过 3 小时，将重复输液。 在对个体临床诊断中最常见的病原体进行分析后，微生物学家选择了以下制剂：急​​性阑尾炎-头孢呋辛（Zinacef 1.5 g）+奥硝唑（Avrazor 1g），穿孔性溃疡-氨青霉素+抑制剂（Amoksiklav 2.4 g）+氟康唑800mg i.v.，肠梗阻小肠 - 头孢呋辛 (Zinacef 1.5 g) + 甲硝唑 (Avrazor 1g)。 外科医生将在手术期间确认明确诊断，这将确认明确纳入研究。 外科医生不会稀释或施用药剂。 患者的参与研究人员中没有人无法区分患者服用的是抗生素还是生理盐水。 根据出版物来源，预防将以普通半剂量延长 24 小时。

将使用随机数生成器进行随机化。 该序列将被合并到简单的数字患者数据库互联网访问中，对其进行密码保护。 一名受过教育的 ICU 护士将只输入患者的基本数据，系统本身将决定是准备安慰剂还是稀释的抗生素。 从那一刻起，该信息将被保密，软件将只能用于输入其他监测参数。 以六个月为间隔进行临时对照，并在研究完成后进行最终分组。 总共将有2个大组和6个亚组，根据个体诊断，这3个亚组各有1个对照组。 如果出现严重的并发症（过敏反应），主要研究者可以使用特定的密码来揭盲；系统输入将自动意味着将患者排除在研究之外。

患者将根据标准出院（患者同意，无严重感染迹象（SIRS），足够的口服摄入量，使用口服镇痛药进行充分镇痛，可在门诊治疗）；如有并发症，将按门诊病人处理；如果病程不复杂，将通过电话询问患者，并要求他们在第30天和第60天填写生活质量问卷（SF36）。

包括患者的人口统计数据和监测数据将被记录到特殊卡片中，并在专门创建的软件中传输以进行进一步处理。

调查人员假设在 3 年内总共包括 500 名患者。

时间表：

1. 项目年份：创建随机化程序、人员教育、软件创建、纳入 130 名阑尾炎诊断患者、18 名小肠肠梗阻患者和 35 名溃疡病穿孔患者。 数据处理。 结果将在年底进行评估。
2. 项目年份：纳入诊断为阑尾炎患者130例，小肠肠梗阻18例，溃疡病穿孔35例。 将进行数据分析，并处理和呈现亚组分析和部分结果。
3. 项目年份：纳入诊断为阑尾炎90例，小肠肠梗阻14例，溃疡穿孔30例。 跟进终止。 明确的数据收集、分析、结果评估，包括财务分析。 标准提案。 在国家和国际论坛上发表演讲，出版。

首席研究员将应用创建的协议并将持续控制其合规性，包括时间表，将处理临时数据，将评估数据与文献的合规性，并将准备他们的演示文稿和出版物，并将处理最终结果。 第二位同事负责项目的微生物部分；第三和第四位同事将收集大量数据并将其输入创建的系统中。 第 5 和第 6 位同事将控制研究中包括适当的患者（这意味着急性手术），包括的患者占合适患者数量的百分比是收集数据显着性的重要标准。 他们还在演示数据处理方面进行合作。 第 7 位同事控制数据收集的正确性。 5 名受过专门教育的独立护士（24 小时服务）不会照顾患者（24 小时服务），将根据获得的随机化数据（安慰剂组或监测组）为患者准备输液。 行政人员将从信息系统和患者档案中选择数据，归档和选择学习卡并监督其正确完成。

数据收集方式 数据收集将根据术前检查进行：人口统计数据（年龄、诊断、以分数表示的合并症 - ASA、BMI、血细胞计数、CRP）、用于检测社区病原体影响的微生物学样本，特别是存在多重耐药病原体 - 将寻找艰难梭菌。

手术过程中：围手术期发现评估，SSI风险0-3分；污染评分 I-IV、体温监测 (BT)、失血（包括屏幕称重）、手术时间。

术后期间将记录：输血准备次数、UPV 天数、ICU 天数、经口进食、物理治疗、侵入性入口（外周静脉导管、永久性导尿管、鼻胃管、引流管）和镇痛质量（视觉模拟规模 - VAS）。

出院时：采集样本进行微生物学检查，记录 SSI 发生率和根据国家医疗安全网络 (NHSN) 标准定义的其他 HAI，完成生活质量问卷评估 (SF36)。

出院后：记录并发症直至第 30 天和第 60 天（SSI 和 HAI），生活质量评估。 患者监测完成后，将使用医院信息系统进行住院费用分析，包括药物、手术和术后门诊控制。

统计数据：

发病率在 15% 到 20% 之间，研究人员认为 10% 的发病率在临床上显着降低。 当考虑单边测试的显着性水平为 5% 且测试能力为 70% 时，每个集合的最小范围为 118；在临床上显着降低 5% 的情况下，对于 6-10% 的院内感染部分，每次收集的最小范围是 234。 检测两天临床差异所需的人数估计（阑尾炎的标准差估计为 2.6，穿孔为 3.2，小肠肠梗阻为 2.3）导致每组的值为 36、47 和 25 人。 每组总人数为 250 人，满足上述标准，每个小组的人数范围为 175、50 和 25 人就足够了。 将基于描述性统计方法比较组同质性；风险因素将使用回归分析和多元分析进行评估。 当比较基本因素 p

患者知情同意书（简短版，完整版经伦理委员会批准并附在附录中）： 研究描述：每个外科手术都有其自身的风险，即所谓的术后感染并发症。 预防这些并发症的一种方法是在手术前预防性使用抗生素——所谓的抗生素 (ATB) 预防。 没有明确证据表明在某些急性外科手术中预防性使用 ATB 有积极作用。 另一方面，引入 ATB 预防措施有其并发症。 研究目的：本研究的目的是建议在给定病例中预防性服用 ATB 是否对降低术后感染并发症的发生率有积极作用，以及这种益处是否高于服用 ATB 相关的风险。 纳入研究和指导：单一纳入仅基于患者（约 500 名患者）的决定。 将向因急性阑尾炎、胃穿孔或十二指肠溃疡或小肠肠梗阻而接受手术的患者提供研究参与。 怀孕和哺乳期女性被排除在研究之外。 在患者同意参与研究后，将给予含有活性物质（抗生素）或安慰剂（仅盐水溶液）的静脉内制剂。 两种给药物质都是在一般实践中为特定目的给药的注册制剂。 应用活性制剂和/或安慰剂的机会是 50:50。 将在手术后第 30 天和第 60 天通过电话询问患者具体的术后并发症。 如果怀疑有并发症，将使用标准程序对患者进行检查和治疗。 将进一步要求他完成有关生活质量的问卷调查。 健康风险：这项研究实际上与任何过度风险无关。 ATB 和安慰剂给药不会以任何方式影响外科手术或术后护理。 用于培养的无创样本采集（尿液采集、痰液采集-呼吸道粘膜分泌物、咽喉和粪便涂片）。 身体伤害补偿：如果患者有义务遵守医生及其团队的指示，并且由于服用任何制剂而导致患者的健康受损，则研究主办方将承担治疗该损害的所有费用，而患者的医疗费用不包括在内健康保险。 患者声明：本人，在下方签字，同意本人参与研究。 我已年满 18 岁。 我被详细告知了学习的目的、程序以及对我的期望。 研究医师向我解释了预期的益处和可能的健康风险。 我承认进行的研究是一项调查活动。 研究是随机的，因此我承认可以随机分配到治疗不同的各个组中。 我完全理解并且我有机会提出其他问题，这些问题得到了我满意的回答。 我已将我在过去 28 天内服用的所有疾病和药物以及我目前服用的药物告知研究指导医师。 我声明在参与研究时我确实知道我怀孕了。 我明白我可以随时停止或退出研究而不影响我的进一步治疗过程。 根据捷克共和国的适用法律，我的个人数据将在入学后完全保密。 根据我的同意，我的原始医疗信息可以被赞助商代表、独立伦理委员会和国际或当地主管当局（捷克共和国国家药物管制研究所）访问以获取授权获取的数据。 在这些情况下，保证个人数据的机密性保护。 我参加学习不会有任何费用，同时学习注册与任何经济奖励无关。 我知道我的名字永远不会出现在有关这项研究的报告中。 （日期、姓名、签名）合作单位同事参加研究生教育的工作地点；同事是公认的外科专家，因此他保证正确的研究指导和实践中的结果应用；合作将通过协议确认。

讨论 研究者的工作地点将对阑尾炎和胃溃疡穿孔患者的 SSI 进行内部回顾性研究。 每年将进行 180-200 例急性阑尾切除术，根据污染程度，SSI 频率为 2.5-18.5%。 胃溃疡穿孔患者组将进行类似的评估 (n=42)，其中 SSI 为 14.3%，总发病率为 35%，死亡率为 11.9%。 所有这些数据都与来自世界文献的结果相关，但是在回顾性评估之后，正确监测 ATB 预防（40% 的依从性）和患者分层可能会降低并发症的发生频率。

设计师的信息工作站点执行数百个上述给定的操作，这是完成研究的假设。 特别是年轻的外科医生将参与这项研究，他们将在经验丰富的医生的监督下管理医院护理和手术的方法，并将接受患者监测方面的教育。 统计评估将由专业统计人员进行。 首席研究员在临床研究方面拥有丰富的经验，并且她/她在期刊上发表了他/她的研究结果。 研究程序不需要其他特定设备。

结论 拟议的前瞻性随机双盲研究将提供明确的结果，评估在最常见的急性外科手术中，ATB 预防对 SSI 和其他 HAI 发生率的影响。 风险因素分析和治疗费用将有助于确定哪些患者将从预防中获益，反之亦然。

项目的预期结果和意义 项目结果将作为建立手术中抗生素预防性给药推荐程序的背景。 将引入用于患者监测的标准化方案，包括可应用于一般外科手术实践的院内感染监测。 将根据管理患者数据库的研究创建简单的通用软件，从而实现对医疗保健质量的快速并发评估。 院内感染频率的相应降低应该会为外科实践带来显着的经济效益。 对于类似的复杂前瞻性研究尚未在国内外杂志、影响期刊发表；社会经济分析将特别发表在国家医学期刊上，以便于获取。

项目应有助于预防院内感染 (HAI) 并减少其发生，从而增加手术护理、缩短住院时间，并对整个社会产生影响。