Profilassi antibiotica nella prevenzione delle infezioni del sito chirurgico dopo procedure chirurgiche addominali urgenti selezionate

Introduzione L'infezione correlata alla procedura chirurgica è sempre stata considerata la principale causa di mortalità e morbilità nei pazienti chirurgici. La profilassi ATB è diventata la svolta nella prassi chirurgica in termini di prevenzione delle complicanze chirurgiche postoperatorie (Surgical Site Infection - SSI) e miglioramento radicale dei risultati chirurgici. La profilassi ATB prima delle procedure di intervento presenta tuttavia 1/3 dei costi per i medicinali ed è anche potenzialmente pericolosa. Anche l'uso singolo di un agente antibiotico può essere causa di sviluppo di infezione nosocomiale con mortalità indispensabile e trattamento costoso. Negli ultimi 10 anni sono state presentate diverse raccomandazioni nella letteratura mondiale che riguardavano le indicazioni e la via di somministrazione degli antibiotici prima della procedura chirurgica programmata o acuta; si ampliano le indicazioni per le procedure acute e aumenta il consumo di antibiotici. L'eccessiva esposizione pre-ospedaliera e ospedaliera agli antibiotici è tuttavia correlata allo sviluppo di resistenza microbica che si manifesta in una maggiore incidenza di infezioni nosocomiali (assistenza sanitaria - infezioni associate - HAI) - infezioni urinarie, polmonite, infezione da catetere e altre malattie come la colite da Clostridium causata per tipo altamente virulento. Inoltre, alcuni studi suggeriscono una scarsa compliance nel dosaggio e nei tempi della profilassi antibiotica, che provoca solo l'effetto negativo della profilassi senza l'affetto positivo delle SSI. Questa conoscenza e disaccordo ci ha portato all'elaborazione di un protocollo per uno studio prospettico randomizzato controllato con placebo che potrebbe essere la base per una corretta prassi chirurgica nelle condizioni dello sperimentatore.

Scopo del progetto Lo scopo di questo studio prospettico randomizzato controllato con placebo è dimostrare l'effetto positivo della profilassi antibiotica sull'incidenza di SSI in pazienti con rischio comparabile di sviluppare altre infezioni nosocomiali in caso di procedure addominali acute per la diagnosi come appendicite, ileo di perforazione dell'intestino tenue e dello stomaco o dell'intestino tenue e quindi con esclusione della peritonite terziaria. L'obiettivo secondario è identificare il gruppo di pazienti in cui il rischio di sviluppare un'infezione nosocomiale supera il beneficio della profilassi ATB. L'obiettivo terziario è valutare se lo screening microbico preoperatorio ha il suo significato per la riduzione delle HAI. Dopo aver confrontato il costo finanziario della terapia (comprese SSI e HAI in generale) sarà possibile presentare il background per la proposta di procedura raccomandata per la somministrazione della profilassi antibiotica nelle più comuni procedure chirurgiche acute per quanto riguarda i fattori di rischio per la genesi delle infezioni nosocomiali. Tale studio prospettico randomizzato controllato con placebo non è stato condotto nella Repubblica ceca; ulteriori studi con un gruppo target simile di pazienti (molto comune nella prassi chirurgica) non sono stati pubblicati nella letteratura mondiale.

Ipotesi La profilassi antibiotica somministrata correttamente prima di procedure addominali acute riduce la frequenza di SSI. Può aumentare la frequenza di gravi infezioni nosocomiali nel gruppo di pazienti a rischio. l'uso razionale della profilassi antibiotica dovrebbe tuttavia portare alla riduzione dell'incidenza delle infezioni nosocomiali con impatti clinici e socioeconomici, inclusa la prevenzione delle temute infezioni gravi associate all'assistenza sanitaria (HAI).

Metodologia

Il metodo è finalizzato a:

1. Valutazione dell'effetto dei rischi sullo sviluppo di infezioni nosocomiali per conto del paziente (ASA, morbilità, rilevanza della malattia attuale, screening microbico mirato sull'infezione della comunità, BMI, precedente ricovero in struttura sanitaria).
2. Valutazione dell'influenza perioperatoria sulla genesi delle infezioni nosocomiali (corretta somministrazione della profilassi ATB - controllo del protocollo, influenze perioperatorie - perdita di sangue, temperatura corporea, estensione dell'infiammazione, SIRS canta, durata dell'intervento, degenza in terapia intensiva, profilo microbico, analgesia, fisioterapia, complicanze valutazione).
3. Valutare l'influenza degli ATB se correttamente somministrati sulla genesi delle SSI nelle procedure acute (durata del ricovero, durata del trattamento e complicanze).
4. Impatti a lungo termine e socioeconomici delle SSI (60 giorni di follow-up, valutazione della qualità della vita), proposta standard. Dopo il completamento del monitoraggio del paziente, l'analisi dei costi per l'ospedalizzazione, compresi farmaci, interventi chirurgici e controllo ambulatoriale postoperatorio, sarà condotta utilizzando il sistema informativo ospedaliero.

I pazienti idonei da arruolare nello studio sono tutti i pazienti con la seguente diagnosi operata nel sito: appendicite acuta (appendicectomia classica o laparoscopica), ileo dell'intestino tenue (adesiolisi, enterotomia con aspirazione o resezione dell'intestino tenue), perforazione dello stomaco o del duodeno ulcera (classica escissione dell'ulcera e sutura della parete del GIT), cioè pazienti senza peritonite stercorale. Il paziente sarà sicuramente incluso se ha firmato il modulo di consenso informato preoperatorio che ha potuto comprendere bene e la cui diagnosi è stata confermata durante l'intervento. Saranno esclusi i pazienti di età inferiore ai 18 anni, le donne in gravidanza e i pazienti con allergia nota all'ATB somministrato e anche se il loro stato mentale non consente istruzioni adeguate e la firma del consenso informato e ulteriori pazienti che hanno utilizzato ATB nel corso delle ultime 2 settimane.

L'assistenza preoperatoria, la procedura chirurgica vera e propria e la successiva assistenza postoperatoria non sono oggetto diretto di studio e saranno condotte secondo le procedure finora note.

Al paziente verrà somministrato un agente terapeutico (antibiotico) o un placebo sotto forma di infusione endovenosa 60 minuti prima della procedura chirurgica a causa del sospetto della suddetta diagnosi. Se l'intervento dura più di 3 ore, l'infusione verrà ripetuta. Dopo l'analisi dei patogeni più comuni nella diagnosi clinica individuale, il microbiologo ha scelto i seguenti preparati: Appendicite acuta - Cefuroxim (Zinacef 1,5 g) + Ornidazolo (Avrazor 1 g), ulcera perforata - Aminopenicillina + inibitore (Amoksiklav 2,4 g) + Fluconazolo 800 mg i.v., ileo dell'intestino tenue - Cefuroxim (Zinacef 1,5 g) + Metronidazolo (Avrazor 1 g). Il chirurgo confermerà la diagnosi definitiva durante l'intervento chirurgico che confermerà l'inclusione definitiva nello studio. Il chirurgo non sarà presente diluizione o somministrazione dell'agente. Nessuno del personale dello studio presente sul paziente non sarà in grado di distinguere se al paziente è stata somministrata una soluzione antibiotica o salina. La profilassi sarà prolungata per 24 ore in comune mezzo dosaggio secondo fonti di pubblicazione.

La randomizzazione sarà condotta utilizzando un generatore di numeri casuali. Questa sequenza sarà incorporata in un semplice accesso Internet al database digitale dei pazienti al quale sarà protetto da password. Un infermiere di terapia intensiva istruito inserirà solo i dati di base dei pazienti e il sistema stesso determinerà se preparare un placebo o un antibiotico diluito. Da quel momento queste informazioni saranno riservate e il software sarà accessibile solo per l'inserimento di altri parametri monitorati. La divisione in singoli gruppi sarà condotta in controlli intermedi dopo intervalli di sei mesi e divisione finale dopo il completamento dello studio. In totale ci saranno 2 gruppi principali e 6 sottogruppi e quei 3 sottogruppi in base alla diagnosi individuale ciascuno con 1 gruppo di controllo. Se si verifica una grave complicazione (reazione allergica), il ricercatore principale può scoprire l'accecamento utilizzando una password specifica; l'inserimento a sistema comporterà automaticamente l'esclusione del paziente dallo studio.

I pazienti verranno dimessi dall'ospedale in base a criteri (consenso del paziente, senza segni di infezione grave (SIRS), sufficiente assunzione orale, sufficiente analgesia con analgesici orali, sarebbero curabili in ambulatorio); il paziente sarà trattato come ambulatoriale in caso di complicanze; i pazienti saranno interrogati telefonicamente in caso di decorso non complicato e verrà loro chiesto di compilare il questionario sulla qualità della vita (SF36) nei giorni 30 e 60.

I dati anagrafici dei pazienti inclusi e dei dati monitorati verranno registrati in apposite schede e trasmessi nel software appositamente creato per ulteriori elaborazioni.

Gli investigatori presumono di includere un totale di 500 pazienti durante 3 anni.

Orario:

1. anno del progetto: creazione del programma di randomizzazione, formazione del personale, creazione del software, inclusione di 130 pazienti con diagnosi di appendicite, 18 pazienti con ileo del tenue e 35 pazienti con perforazione di malattia ulcerosa. Elaborazione dati. I risultati saranno valutati alla fine dell'anno.
2. anno del progetto: Inclusione di 130 pazienti con diagnosi di appendicite, 18 pazienti con ileo dell'intestino tenue e 35 pazienti con perforazione di malattia ulcerosa. Verrà eseguita l'analisi dei dati e verranno elaborati e presentati l'analisi dei sottogruppi ei risultati parziali.
3. anno del progetto: Inclusione di 90 pazienti con diagnosi di appendicite, 14 pazienti con ileo dell'intestino tenue e 30 pazienti con perforazione di malattia ulcerosa. Terminazione successiva. Raccolta dati definitivi, analisi, valutazione dei risultati inclusa l'analisi finanziaria. Proposta standard. Presentazione in forum nazionali e internazionali, pubblicazioni.

Il ricercatore principale applicherà il protocollo creato e ne controllerà continuamente la conformità, incluso il programma, elaborerà i dati provvisori, valuterà la conformità dei dati con la letteratura e preparerà la loro presentazione e pubblicazione ed elaborerà i risultati finali. 2° collaboratore è garante della parte microbiologica del progetto; Il 3° e il 4° collaboratore raccoglieranno una quantità piuttosto grande di dati e li inseriranno nel sistema creato. Il 5° e il 6° collaboratore controlleranno l'inclusione dei pazienti idonei nello studio (significa procedura acuta), la percentuale di pazienti inclusi rispetto al numero di pazienti idonei è un criterio importante per la significatività dei dati raccolti. Collaborano inoltre al trattamento dei dati di presentazione. 7° collaboratore controlla la correttezza della raccolta dei dati. 5 infermieri indipendenti appositamente istruiti che non si occupano del paziente (servizio 24 ore su 24) prepareranno le infusioni per i pazienti in base ai dati di randomizzazione acquisiti - placebo o gruppo monitorato. L'addetto amministrativo selezionerà i dati dal sistema informativo e dalle cartelle dei pazienti, archivierà e selezionerà le schede degli studi e ne supervisionerà la corretta compilazione.

Mezzi di raccolta dei dati La raccolta dei dati sarà condotta in termini di esame preoperatorio: dati demografici (età, diagnosi, comorbilità espressa dal punteggio - ASA, BMI, emocromo, CRP), campioni microbiologici per la rilevazione dell'influenza dei patogeni della comunità, in particolare presenza di patogeni multiresistenti - Verrà ricercata la presenza di Clostridium difficile.

In corso di chirurgia: valutazione del reperto perioperatorio, rischio SSI 0-3 punti; punteggio di contaminazione I-IV, monitoraggio della temperatura corporea (BT), perdita di sangue (compresa la pesatura degli schermi), durata dell'intervento chirurgico.

Nel periodo postoperatorio verranno registrati: numero di preparazioni trasfusionali, numero di giorni in UPV, giorni in terapia intensiva, assunzione orale, fisioterapia, ingressi invasivi (catetere venoso periferico, catetere urinario permanente, sondino nasogastrico, drenaggi) e qualità dell'analgesia (Visual Analog Scala - VAS).

Alla dimissione: prelievo campioni per esame microbiologico, registrazione incidenza SSI e altre IOS definite secondo i criteri della Rete Nazionale Sicurezza Sanitaria (NHSN), compilazione questionario valutazione qualità vita (SF36).

Dopo la dimissione: le complicanze saranno registrate fino al giorno 30 e 60 (SSI e HAI), valutazione della qualità della vita. Dopo il completamento del monitoraggio del paziente, l'analisi dei costi per l'ospedalizzazione, compresi farmaci, interventi chirurgici e controllo ambulatoriale postoperatorio, sarà condotta utilizzando il sistema informativo ospedaliero.

Statistiche:

Morbilità che varia dal 15 al 20%, i ricercatori considerano il 10% una riduzione clinicamente significativa. L'estensione minima di ciascuna raccolta è 118 se si considera il livello di significatività del 5% per il test a singola faccia e la potenza del test del 70%; l'estensione minima di ogni prelievo per porzione di infezione nosocomiale 6-10% è 234 in caso di diminuzione clinicamente significativa del 5%. Le stime dei numeri richiesti per il rilevamento della differenza clinica di due giorni (stima della deviazione standard 2,6 per appendicite rispettivamente 3,2 per perforazione e 2,3 per ileo dell'intestino tenue) portano a valori 36, 47 a 25 persone in ciascun gruppo. Il numero totale per ogni set è di 250 persone e soddisfa i criteri di cui sopra e gli intervalli 175, 50 e 25 in ciascun sottogruppo sono sufficienti. L'omogeneità di gruppo sarà confrontata sulla base di metodi statistici descrittivi; i fattori di rischio saranno valutati mediante analisi di regressione e analisi multivariata. Quando si confrontano i fattori di base p

Consenso informato del paziente (versione breve, la versione completa è stata approvata dal comitato etico ed è allegata in appendice): Descrizione dello studio: Ogni procedura chirurgica ha il proprio rischio di cosiddette complicanze infettive postoperatorie. Una possibilità per prevenire queste complicazioni è la somministrazione preventiva di antibiotici appena prima della procedura, la cosiddetta profilassi antibiotica (ATB). Non ci sono prove evidenti di un effetto positivo dell'uso profilattico di ATB in alcune procedure chirurgiche acute. D'altra parte l'introduzione della profilassi ATB ha le sue complicazioni. Scopo dello studio: Scopo dello studio è la raccomandazione se in determinati casi la somministrazione della profilassi ATB abbia un effetto positivo sulla riduzione dell'incidenza delle complicanze infettive postoperatorie e se questo beneficio sia superiore ai rischi correlati alla somministrazione di ATB. Inclusione nello studio e conduttanza: l'inclusione singola si basa solo sulla decisione del paziente (circa 500 pazienti). La partecipazione allo studio sarà offerta a pazienti che saranno operati a causa di appendicite acuta, stomaco perforato o ulcera duodenale oa causa di ileo dell'intestino tenue. Le donne in gravidanza e in allattamento sono escluse dallo studio. Dopo il consenso del paziente con la partecipazione allo studio verrà somministrata la preparazione endovenosa che contiene principio attivo (antibiotico) o placebo (solo soluzione salina). Entrambe le sostanze somministrate sono preparazioni registrate somministrate per un determinato scopo nella prassi generale. La possibilità di applicazione della preparazione attiva e/o del placebo è 50:50. Il paziente verrà interrogato telefonicamente sulle complicanze postoperatorie concrete il giorno 30 e 60 dopo l'intervento. In caso di sospetto di complicanza, il paziente verrà esaminato e trattato utilizzando la procedura standard. Gli verrà inoltre chiesto di compilare un questionario sulla qualità della vita. Rischi per la salute: questo studio non è correlato praticamente a nessun rischio eccessivo. La somministrazione di ATB e placebo non influenza in alcun modo la procedura chirurgica o la cura postoperatoria. Prelievo non invasivo di campioni per la coltura (raccolta delle urine, raccolta dell'espettorato -secrezione dalla mucosa del tratto respiratorio, striscio dalla gola e dalle feci). Risarcimento per danno fisico: se il paziente è obbligato a seguire le istruzioni del medico dello studio e il suo team e il danno alla salute del paziente si verifica a seguito della somministrazione di qualsiasi preparato, lo sponsor dello studio coprirà tutti i costi per il trattamento di questo danno che non è coperto dal paziente assicurazione sanitaria. Dichiarazione del paziente: il sottoscritto acconsente alla mia partecipazione allo studio. Ho più di 18 anni. Sono stato informato in dettaglio sullo scopo dello studio, sulle sue modalità e su cosa ci si aspetta da me. Il medico dello studio mi ha spiegato i benefici attesi e i possibili rischi per la salute. Riconosco che lo studio condotto è un'attività di indagine. Lo studio è randomizzato e quindi riconosco la possibilità di assegnazione casuale in singoli gruppi che differiscono nella terapia. Ho compreso appieno e ho l'opportunità di porre ulteriori domande a cui ho risposto in modo soddisfacente. Ho informato il medico che conduce lo studio su tutte le mie malattie e i farmaci che ho assunto negli ultimi 28 giorni e anche sui farmaci che prendo attualmente. Dichiaro di sapere di essere incinta al momento dell'inclusione nello studio. Ho compreso che posso interrompere o ritirare la mia partecipazione allo studio in qualsiasi momento senza influire sul corso del mio ulteriore trattamento. I miei dati personali saranno mantenuti in piena riservatezza dopo l'iscrizione allo studio secondo le leggi applicabili nella Repubblica Ceca. Sulla base del mio consenso dato, le mie informazioni mediche originali potrebbero essere accessibili ai dati acquisiti autorizzati da rappresentanti dello sponsor, comitati etici indipendenti e autorità competenti internazionali o locali (l'Istituto statale per il controllo della droga nella Repubblica ceca). In questi casi è garantita la tutela della riservatezza dei dati personali. Non ci sarà alcun costo per me per la mia partecipazione allo studio e contestualmente l'iscrizione allo studio non è correlata ad alcun compenso economico. Ho capito che il mio nome non sarà mai presente nei rapporti su questo studio. (data, nome, firma) Cooperazione Il luogo di lavoro del collega partecipa all'istruzione post-laurea; il collaboratore è riconosciuto perito chirurgico e pertanto è garante della corretta conduzione dello studio e delle applicazioni dei risultati in pratica; la collaborazione sarà confermata di comune accordo.

Discussione Il sito di lavoro dello sperimentatore condurrà uno studio retrospettivo interno che si occupa di SSI in pazienti con appendicite e perforazione dell'ulcera dello stomaco. Ogni anno verranno eseguite 180-200 appendicectomie acute con una frequenza di SSI del 2,5 - 18,5% in base alla contaminazione. Il gruppo di pazienti con perforazione dell'ulcera gastrica sarà valutato in modo simile (n=42) con SSI 14,3%, morbilità totale 35% e mortalità 11,9%. Tutti questi dati sono correlati ai risultati della letteratura mondiale, tuttavia è possibile che, dopo una valutazione retrospettiva, il corretto monitoraggio della profilassi ATB (40% di compliance) e la stratificazione dei pazienti riducano la frequenza delle complicanze.

Informazioni Il sito di lavoro del progettista esegue centinaia delle operazioni sopra indicate che presuppongono il completamento dello studio. A questo studio parteciperanno soprattutto giovani chirurghi che gestiranno la metodologia delle cure ospedaliere e la chirurgia sotto la supervisione di un medico esperto e saranno istruiti per il monitoraggio dei pazienti. La valutazione statistica sarà eseguita da uno statistico professionista. Il ricercatore principale ha numerose esperienze con studi clinici e ha pubblicato i suoi risultati su riviste. Altre attrezzature specifiche non sono necessarie per la procedura di studio.

Conclusione Lo studio prospettico randomizzato in doppio cieco proposto fornirà risultati chiari valutando l'effetto della somministrazione della profilassi ATB sull'incidenza di SSI e di altre IOS in caso delle più comuni procedure chirurgiche eseguite in fase acuta. L'analisi dei fattori di rischio ei costi del trattamento contribuiranno a determinare il gruppo di pazienti che beneficeranno della profilassi e viceversa.

Risultati attesi e significato del progetto I risultati del progetto saranno utilizzati come base per stabilire la procedura raccomandata per la somministrazione della profilassi antibiotica in chirurgia. Verrà introdotto un protocollo standardizzato per il monitoraggio dei pazienti, incluso il monitoraggio delle infezioni nosocomiali che può essere applicato nella prassi chirurgica generale. Verrà creato un semplice software universale in termini di studio che gestisce il database dei pazienti e consente quindi una rapida valutazione simultanea della qualità dell'assistenza sanitaria. La rispettiva riduzione della frequenza delle infezioni nosocomiali dovrebbe tradursi in un significativo vantaggio economico per la pratica chirurgica. Premesso che analogo complesso studio prospettico non è stato pubblicato su riviste nazionali ed internazionali, pubblicazione su impact journal; l'analisi socioeconomica sarà pubblicata soprattutto su riviste mediche nazionali in modo che sia facilmente accessibile.

Il progetto dovrebbe aiutare la prevenzione delle infezioni nosocomiali (HAI) e la riduzione della loro genesi e quindi aumentare le cure chirurgiche, ridurre l'ospedalizzazione e dovrebbe avere un impatto sull'intera società.