経口ケタミンうがい薬による重度の粘膜炎の痛みの治療

粘膜炎

粘膜炎は、化学療法および放射線治療の結果として生じる悪影響であり、生活の質と臨床的結果に重大な影響を及ぼします。 粘膜炎は、直接的な細胞傷害性損傷およびサイトカインを介した炎症反応の結果であり、消化管全体に沿った上皮粘膜表面に影響を与える可能性があります。 口腔内に現れる粘膜炎は、特に患者を苦しめる可能性があり、紅斑、ひび割れ、炎症、出血、および潰瘍を伴うことがあり、通常は化学療法開始から 5 ～ 10 日後に始まります。 粘膜炎は、標準用量の化学療法を受けている患者の約 40%、頭頸部への放射線療法を受けている患者の 80%、骨髄移植を受けている患者の最大 100% で発生します。 (1)

口腔粘膜炎による痛みは、骨髄移植を受けた患者による唯一の最も衰弱させる副作用として報告されています。 粘膜炎は、がん治療中に鎮痛剤を必要とする最も一般的な状態でもあります。 粘膜炎による痛みの合併症には、食物や水分の摂取に耐えられない、話すことの困難または不可能、過剰な粘液、吐き気、睡眠障害、よだれなどがあります。 粘膜炎は、完全静脈栄養、静脈内鎮痛、および/または静脈内抗生物質のために、入院または入院の延長を必要とする場合もあります。 グレード 3 または 4 の粘膜炎の患者の 70% は栄養チューブを必要とします。 粘膜炎はまた、用量制限毒性であり、患者の 35% で治療の中止または縮小をもたらすため、がん治療の有効性に影響を与える可能性があります (2,3,4)。

現在の標準治療は緩和に焦点を当てており、中等度から重度の粘膜炎の痛みには全身麻酔薬、中等度の痛みにはリドカイン、ベンゾカイン、ジクロニン、ジフェンヒドラミン、ドキセピン、ベンジダミンなどの局所麻酔薬および粘膜コーティング剤、軽度の痛みには刺激の少ないリンスが含まれます。 これらの管理オプションをサポートするデータは限られています。 さまざまな反応で調査された他の薬剤は、経口カプサイシン、経口スルファサラジン、および成長因子マウスウォッシュです。 (5)

ケタミン

ケタミンは、麻酔作用と鎮痛作用を持つ鎮静催眠薬です。 ケタミンは、視床大脳皮質系を選択的に抑制し、N-メチル-D-アスパラギン酸 (NMDA) 受容体を非競合的にブロックし、固有の交感神経刺激活性を有することによって機能します。 ケタミンはまた、脳内の連合経路を選択的に遮断し、体性感覚の遮断を引き起こすようです。 ケタミンは、全身麻酔の導入と維持のために FDA に承認されていますが、処置時の鎮静、難治性の激痛、および小児の急性呼吸不全にも使用されています。 (6)

ケタミンの局所投与は、二重盲検プラセボ対照研究でアロディニアの減少を引き起こすことが示され、ケタミンの末梢投与は、NMDA拮抗作用によって媒介される可能性が高い全身投与と同様の抗侵害受容効果を有する(7)。 ケタミンはまた、他の全身性オピオイド鎮痛薬の効果を増強する可能性があり、アヘン耐性をある程度逆転させる可能性があります. また、アヘン剤の局所投与には局所効果があることを考えると、局所ケタミンは局所耐性逆転を引き起こす可能性があります. ケタミンには、粘膜炎の痛みの緩和に有益な効果をもたらす可能性のある適度な抗炎症特性もあります. (8)

ケタミン経口リンスの使用は、クラーク液、経皮フェンタニル、および静脈内ヒドロモルホンに不応の放射線誘発性粘膜炎の痛みを伴う32歳の女性の症例報告に記載されています. ケタミン口腔リンスは、PCA の使用を継続しながら、必要に応じて 3 時間ごとに 5 ml の人工唾液溶液中の 20 mg の薬剤として投与されました。 彼女は安静時と食事時の痛みの軽減を経験し、アヘン系鎮痛薬の投与量を減らすことができました。 彼女の全体的な痛みは、経口ケタミンの使用で 9/10 から 3/10 に減少したと報告されました。 一時的な鎮静効果と精神運動効果をもたらした溶液を飲み込むという1回のエピソードを除いて、悪影響は報告されていません. (8)

安全性と有効性を判断するために、4 年間にわたる 8 人の患者におけるケタミン洗口液の使用に関するレトロスペクティブ チャート レビューが実施されました。 このレビューの患者は、必要に応じて 4 時間ごとにケタミン 20mg/5ml のうがい薬を受けました。 8人の患者のうち7人は、造血幹細胞移植後(HSCT後)の患者でした。 5 人の患者は粘膜炎の痛みの改善が記録され、4 人の患者は有害事象を経験しました。 有害事象は、軽度の錯乱、吐き気、めまい、幻覚で構成されていました。しかし、4人の患者のうち2人は、ケタミンのうがい薬を始める前にこれらの症状の報告がありましたが、それでも分析に含まれていました. 患者は、平均 6 日間で平均 17 回の投与を受けました。 疼痛スコアの報告は変動的で定量化が困難でしたが、著者らは、ケタミンが粘膜炎の痛みの実行可能な治療オプションを提供する可能性があると結論付けました. (9)

研究の根拠

経口ケタミンリンスの使用に関する証拠は、がん治療の結果としての粘膜炎の痛みやその他の臨床的結果に苦しんでいる患者に明確な利益をもたらす可能性があることを示唆しています. 現在、この痛みを大幅に軽減する治療法はなく、利用可能な証拠は、ケタミンが患者が利用できる薬剤の有用なツールである可能性があることを示唆しています. ケタミンうがい薬は、粘膜炎の痛みの治療オプションとして、WVUH Pharmacy Nutrition and Therapeutics (PNT) 委員会によって承認されました。 市販されており、現在当院で使用しています。 ケタミン口腔リンスの潜在的な利点と考えられる悪影響を客観的に評価する前向きデータは存在しません. ケタミンを口腔洗浄剤として使用すると、口腔粘膜炎による痛みのために重大な苦痛を伴う患者の痛みが軽減されると仮定しています.