Behandling af svær slimhindebetændelse med mundskyl med ketamin

Mucositis

Slimhindebetændelse er en bivirkning som følge af kemoterapi og strålebehandlinger og har betydelig livskvalitet og kliniske konsekvenser. Slimhindebetændelse er et resultat af direkte cytotoksisk skade samt en cytokin-medieret inflammatorisk respons og kan påvirke de epiteliale slimhindeoverflader langs hele mave-tarmkanalen. Slimhindebetændelse, der manifesterer sig i mundhulen, kan være særligt generende for patienter og kan involvere erytem, ​​revner, betændelse, blødning og ulceration og begynder typisk 5-10 dage efter start af kemoterapi. Slimhindebetændelse forekommer hos omkring 40 % af patienterne, der får standarddosis kemoterapi, 80 % af patienterne, der får strålebehandling til hoved og nakke, og op til 100 % af patienterne, der gennemgår en knoglemarvstransplantation.(1)

Smerter fra oral mucositis er blevet rapporteret som den mest invaliderende bivirkning af patienter, der får knoglemarvstransplantationer. Slimhindebetændelse er også den mest almindelige tilstand, der kræver analgetika under kræftbehandling. Komplikationer af smerter fra slimhindebetændelse omfatter manglende evne til at tolerere mad- eller væskeindtag, besvær eller manglende evne til at tale, overskydende slim, gagging, søvnforstyrrelser og savlen. Mucositis kan også kræve hospitalsindlæggelse eller forlænget indlæggelse for total parenteral ernæring, intravenøs analgesi og/eller intravenøse antibiotika. Halvfjerds procent af patienter med en grad 3 eller 4 mucositis vil kræve en ernæringssonde. Mucositis har også potentiale til at påvirke effektiviteten af ​​kræftbehandling, da det er en dosisbegrænsende toksicitet og resulterer i ophør eller reduktion af behandlingen hos 35 % af patienterne (2,3,4)

Den nuværende standard for pleje fokuserer på palliation og inkluderer systemiske opiat-analgetika til moderat til svær slimhindebetændelse, topiske anæstetika og slimhindeovertræksmidler såsom lidocain, benzocain, dyclonin, diphenhydramin, doxepin og benzydamin til moderat smerte og milde skylninger ved mild smerte. Data, der understøtter disse administrationsmuligheder, er begrænsede. Andre midler, der er blevet undersøgt med varierende respons, er oral capsaicin, oral sulfasalazin og vækstfaktor mundskyllevand. (5)

Ketamin

Ketamin er et beroligende hypnotisk middel med bedøvende og smertestillende egenskaber. Ketamin virker ved selektivt at undertrykke det thalamoneokortikale system, ikke-kompetitivt blokere N-methyl-D-aspartat (NMDA) receptorer og have iboende sympatomimetisk aktivitet. Ketamin ser også ud til selektivt at afbryde associationsveje i hjernen, hvilket frembringer somatestetisk sensorisk blokade. Ketamin er FDA-godkendt til induktion og vedligeholdelse af generel anæstesi, men er også blevet brugt til procedurel sedation, refraktær svær smerte og akut respirationssvigt hos børn. (6)

Topisk administration af ketamin har vist sig at forårsage en reduktion i allodyni i et dobbeltblindt placebokontrolleret studie, og perifer administration af ketamin har antinociceptiv effekt svarende til den for systemisk administration, som sandsynligvis er medieret af NMDA-antagonisme (7). Ketamin kan også forstærke virkningerne af andre systemiske opioidanalgetika og kan til en vis grad vende opiattolerancen. Da topisk administration af opiater har en lokal effekt, kan topisk ketamin også give en lokal tolerancevending. Ketamin har også beskedne anti-inflammatoriske egenskaber, som kan give gavnlige virkninger ved smertelindring af slimhindebetændelse. (8)

Brug af ketamin oralt skyllevæske blev beskrevet i en case-rapport om en 32-årig kvinde med strålingsinduceret mucositis-smerte, der var modstandsdygtig over for Clarks opløsning, transdermal fentanyl og intravenøs hydromorfon. Ketamin oral skylning blev givet som 20 mg lægemiddel i en 5 ml kunstig spytopløsning hver 3. time efter behov med fortsat PCA-brug. Hun oplevede nedsatte smerter i hvile og ved spisning og var i stand til at reducere dosen af ​​sine opiat-analgetika. Hendes generelle smerter blev rapporteret som faldet fra 9/10 til 3/10 med oral ketaminbrug. Der blev ikke rapporteret andre bivirkninger end én episode med at sluge opløsningen, hvilket resulterede i forbigående beroligende og psykomotoriske virkninger. (8)

En retrospektiv kortgennemgang af brugen af ​​ketamin mundskyl hos 8 patienter over en periode på 4 år blev udført for at bestemme sikkerhed og effekt. Patienterne i denne gennemgang modtog ketamin 20 mg/5 ml mundskyllevand hver 4. time efter behov. Syv af de 8 patienter var post-hæmatopoietiske stamcelletransplanterede (post-HSCT) patienter. Fem patienter havde en dokumenteret forbedring af slimhindebetændelse, og 4 patienter oplevede en bivirkning. Bivirkninger bestod af mild forvirring, kvalme, vertigo og hallucinationer; 2 af de 4 patienter havde dog rapporter om disse symptomer før påbegyndelse af ketaminmundskyllevand, men var stadig inkluderet i analysen. Patienterne fik i gennemsnit 17 doser over et gennemsnit på 6 dage. Rapportering af smertescore var varierende og vanskelige at kvantificere, men forfatterne konkluderede, at ketamin kan være en levedygtig behandlingsmulighed for slimhindebetændelse. (9)

Begrundelse for studiet

Beviser for brugen af ​​en oral ketaminskylning tyder på, at det kunne give en klar fordel for patienter, der lider af smerter og andre kliniske konsekvenser af slimhindebetændelse som følge af kræftbehandlinger. Ingen behandling er i øjeblikket tilgængelig, der giver en dybtgående lindring af denne smerte, og tilgængelig dokumentation tyder på, at ketamin kunne være et nyttigt værktøj i arsenalet af midler, der er tilgængelige for patienter. Ketamin mundskyl blev godkendt af WVUH Pharmacy Nutrition and Therapeutics (PNT) Committee som en behandlingsmulighed for slimhindebetændelse. Det er kommercielt tilgængeligt og bruges i øjeblikket på vores hospital. Der eksisterer ingen prospektive data, der objektivt vurderer de potentielle fordele og mulige negative virkninger af oral ketaminskylning. Vi postulerer, at brug af ketamin som oral mundskyl vil give smertelindring for patienter med betydelige lidelser på grund af smerter fra mundslimhindebetændelse.