Behandling av alvorlig mukosittsmerter med oral ketamin munnskyll

Mukositt

Slimhinnebetennelse er en bivirkning som følge av kjemoterapi og strålebehandlinger og har betydelig livskvalitet og kliniske konsekvenser. Slimhinnebetennelse er et resultat av direkte celleskade samt en cytokinmediert inflammatorisk respons og kan påvirke epitelslimhinneoverflatene langs hele mage-tarmkanalen. Slimhinnebetennelse som manifesterer seg i munnhulen kan være spesielt plagsomt for pasienter og kan innebære erytem, ​​sprekker, betennelser, blødninger og sårdannelse, og starter vanligvis 5-10 dager etter oppstart av kjemoterapi. Slimhinnebetennelse forekommer hos omtrent 40 % av pasientene som får standarddose kjemoterapi, 80 % av pasientene som får strålebehandling mot hode og nakke, og opptil 100 % av pasientene som gjennomgår en benmargstransplantasjon.(1)

Smerte fra munnslimhinnebetennelse har blitt rapportert som den mest svekkende bivirkningen av pasienter som får benmargstransplantasjoner. Slimhinnebetennelse er også den vanligste tilstanden som krever analgetika under kreftbehandling. Komplikasjoner av smerte fra slimhinnebetennelse inkluderer manglende evne til å tolerere mat eller væskeinntak, problemer med eller manglende evne til å snakke, overflødig slim, knebling, søvnforstyrrelser og sikling. Mukositt kan også kreve sykehusinnleggelse eller utvidet innleggelse for total parenteral ernæring, intravenøs analgesi og/eller intravenøse antibiotika. Sytti prosent av pasientene med grad 3 eller 4 mukositt vil trenge en ernæringssonde. Slimhinnebetennelse har også potensial til å påvirke effektiviteten av kreftbehandling ettersom det er en dosebegrensende toksisitet og resulterer i seponering eller reduksjon av behandling hos 35 % av pasientene (2,3,4)

Gjeldende behandlingsstandard fokuserer på palliasjon og inkluderer systemiske opiat-analgetika for moderate til alvorlige slimhinnesmerter, topiske anestetika og slimhinnebeleggmidler som lidokain, benzokain, dyklonin, difenhydramin, doxepin og benzydamin for moderat smerte, og milde skyllinger for mild smerte. Data som støtter disse administrasjonsalternativene er begrenset. Andre midler som har blitt undersøkt med variabel respons er oral capsaicin, oral sulfasalazin og vekstfaktor munnskyll. (5)

Ketamin

Ketamin er et beroligende hypnotisk middel med anestetiske og smertestillende egenskaper. Ketamin virker ved å selektivt deprimere det thalamoneokortikale systemet, blokkere N-metyl-D-aspartat (NMDA) reseptorer ikke-konkurrerende og ha iboende sympatomimetisk aktivitet. Ketamin ser også ut til å selektivt avbryte assosiasjonsveier i hjernen og produsere somatestetisk sensorisk blokade. Ketamin er FDA-godkjent for induksjon og vedlikehold av generell anestesi, men har også blitt brukt til prosedyremessig sedasjon, refraktær alvorlig smerte og akutt respirasjonssvikt hos barn. (6)

Topisk administrering av ketamin ble vist å forårsake en reduksjon i allodyni i en dobbeltblind placebokontrollert studie, og perifer administrering av ketamin har antinociseptiv effekt som ligner på systemisk administrering som sannsynligvis er mediert av NMDA-antagonisme (7). Ketamin kan også potensere effekten av andre systemiske opioidanalgetika og kan reversere opiattoleranse til en viss grad. Gitt at topisk administrering av opiater har en lokal effekt, kan topisk ketamin gi en lokal toleransereversering. Ketamin har også beskjedne antiinflammatoriske egenskaper som kan gi gunstige effekter ved smertelindring av slimhinnebetennelse. (8)

Bruk av ketamin oralt skyllemiddel ble beskrevet i en saksrapport om en 32 år gammel kvinne med strålingsindusert slimhinnebetennelse som var motstandsdyktig mot Clarks løsning, transdermal fentanyl og intravenøs hydromorfon. Ketamin oral skylling ble gitt som 20 mg medikament i en 5 ml kunstig spyttoppløsning hver 3. time etter behov med fortsatt PCA-bruk. Hun opplevde reduserte smerter i hvile og ved spising og var i stand til å redusere dosen av opiat-analgetika. Hennes generelle smerte ble rapportert som redusert fra 9/10 til 3/10 med oral ketaminbruk. Ingen bivirkninger ble rapportert annet enn én episode med svelging av løsningen som resulterte i forbigående beroligende og psykomotoriske effekter. (8)

En retrospektiv kartgjennomgang av bruk av ketamin munnvann hos 8 pasienter over en periode på 4 år ble utført for å bestemme sikkerhet og effekt. Pasienter i denne gjennomgangen fikk ketamin 20 mg/5 ml munnvann hver 4. time etter behov. Syv av de 8 pasientene var post-hematopoietiske stamcelletransplanterte (post-HSCT) pasienter. Fem pasienter hadde en dokumentert bedring i mukosittsmerter og 4 pasienter opplevde en bivirkning. Bivirkninger besto av mild forvirring, kvalme, vertigo og hallusinasjoner; 2 av de 4 pasientene hadde imidlertid rapporter om disse symptomene før de begynte med munnskylling med ketamin, men ble fortsatt inkludert i analysen. Pasientene fikk i gjennomsnitt 17 doser over et gjennomsnitt på 6 dager. Rapportering av smerteskår var varierende og vanskelig å kvantifisere, men forfatterne konkluderte med at ketamin kan gi et levedyktig behandlingsalternativ for slimhinnesmerter. (9)

Begrunnelse for studiet

Bevis for bruk av en oral ketaminskylling tyder på at det kan gi en tydelig fordel for pasienter som lider av smerter og andre kliniske konsekvenser av slimhinnebetennelse som følge av kreftbehandlinger. Ingen behandling er tilgjengelig for øyeblikket som gir en dyp lindring fra denne smerten, og tilgjengelig bevis tyder på at ketamin kan være et nyttig verktøy i arsenalet av midler tilgjengelig for pasienter. Ketamin munnvann ble godkjent av WVUH Pharmacy Nutrition and Therapeutics (PNT) Committee som et behandlingsalternativ for mukosittsmerter. Den er kommersielt tilgjengelig og brukes for tiden på sykehuset vårt. Det finnes ingen prospektive data som objektivt evaluerer de potensielle fordelene og mulige uønskede effektene av oral skylling med ketamin. Vi postulerer at bruk av ketamin som munnvann vil gi smertelindring for pasienter med betydelige plager på grunn av smerter fra munnslimhinnebetennelse.