Tratamento da dor intensa da mucosite com enxaguatório oral com cetamina

Mucosite

A mucosite é um efeito adverso decorrente dos tratamentos quimioterápicos e radioterápicos e tem significativa qualidade de vida e consequências clínicas. A mucosite é resultado de dano citotóxico direto, bem como de uma resposta inflamatória mediada por citocinas e pode afetar as superfícies mucosas epiteliais ao longo de todo o trato gastrointestinal. A mucosite que se manifesta na cavidade oral pode ser especialmente angustiante para os pacientes e pode envolver eritema, rachaduras, inflamação, sangramento e ulceração e geralmente começa 5 a 10 dias após o início da quimioterapia. A mucosite ocorre em cerca de 40% dos pacientes que recebem quimioterapia em dose padrão, 80% dos pacientes que recebem radioterapia na cabeça e pescoço e até 100% dos pacientes submetidos a transplante de medula óssea.(1)

A dor da mucosite oral foi relatada como o efeito colateral mais debilitante por pacientes que receberam transplantes de medula óssea. A mucosite também é a condição mais comum que requer analgésicos durante a terapia do câncer. As complicações da dor da mucosite incluem incapacidade de tolerar a ingestão de alimentos ou líquidos, dificuldade ou incapacidade de falar, excesso de muco, engasgos, distúrbios do sono e salivação. A mucosite também pode exigir internação hospitalar ou internação prolongada para nutrição parenteral total, analgesia intravenosa e/ou antibióticos intravenosos. Setenta por cento dos pacientes com mucosite de grau 3 ou 4 precisarão de um tubo de alimentação. A mucosite também tem o potencial de afetar a eficácia do tratamento do câncer, pois é uma toxicidade limitante da dose e resulta na interrupção ou redução do tratamento em 35% dos pacientes (2,3,4)

O padrão atual de tratamento se concentra na paliação e inclui analgésicos opiáceos sistêmicos para dor de mucosite moderada a grave, anestésicos tópicos e agentes de revestimento da mucosa, como lidocaína, benzocaína, diclonina, difenidramina, doxepina e benzidamina para dor moderada e enxágues suaves para dor leve. Os dados que suportam essas opções de gerenciamento são limitados. Outros agentes que foram investigados com respostas variáveis ​​são capsaicina oral, sulfassalazina oral e enxaguatórios bucais com fator de crescimento. (5)

Cetamina

A cetamina é um sedativo hipnótico com propriedades anestésicas e analgésicas. A cetamina atua deprimindo seletivamente o sistema talamoneocortical, bloqueando de forma não competitiva os receptores N-metil-D-aspartato (NMDA) e possuindo atividade simpatomimética intrínseca. A cetamina também parece interromper seletivamente as vias de associação no cérebro, produzindo bloqueio sensorial somastésico. A cetamina é aprovada pela FDA para indução e manutenção da anestesia geral, mas também tem sido usada para sedação em procedimentos, dor severa refratária e insuficiência respiratória aguda em crianças. (6)

A administração tópica de cetamina demonstrou causar uma redução na alodinia em um estudo duplo-cego controlado por placebo e a administração periférica de cetamina tem eficácia antinociceptiva semelhante à da administração sistêmica, provavelmente mediada pelo antagonismo de NMDA (7). A cetamina também pode potencializar os efeitos de outros analgésicos opióides sistêmicos e pode reverter a tolerância aos opiáceos em algum grau. Além disso, dado que a administração tópica de opiáceos tem um efeito local, a cetamina tópica pode produzir uma reversão da tolerância local. A cetamina também tem propriedades anti-inflamatórias modestas que podem fornecer efeitos benéficos no alívio da dor da mucosite. (8)

O uso de enxágue oral com cetamina foi descrito em um relato de caso de uma mulher de 32 anos com dor de mucosite induzida por radiação refratária à solução de Clark, fentanil transdérmico e hidromorfona intravenosa. O enxaguatório oral com cetamina foi administrado na forma de 20 mg de medicamento em uma solução de saliva artificial de 5 ml a cada 3 horas, conforme necessário, com o uso contínuo de PCA. Ela experimentou diminuição da dor em repouso e com a alimentação e foi capaz de diminuir a dose de seus analgésicos opiáceos. Sua dor geral foi relatada como diminuída de 9/10 para 3/10 com o uso de cetamina oral. Nenhum efeito adverso foi relatado além de um episódio de ingestão da solução que resultou em efeitos sedativos e psicomotores transitórios. (8)

Uma revisão retrospectiva do uso de bochechos com cetamina em 8 pacientes durante um período de 4 anos foi realizada para determinar a segurança e a eficácia. Os pacientes nesta revisão receberam bochechos de cetamina 20mg/5ml a cada 4 horas, conforme necessário. Sete dos 8 pacientes eram pacientes pós-transplante de células-tronco hematopoiéticas (pós-HSCT). Cinco pacientes tiveram uma melhora documentada na dor da mucosite e 4 pacientes apresentaram um evento adverso. Os eventos adversos consistiram em confusão leve, náusea, vertigem e alucinações; no entanto, 2 dos 4 pacientes relataram esses sintomas antes de iniciar os bochechos com cetamina, mas ainda assim foram incluídos na análise. Os pacientes receberam uma média de 17 doses durante uma média de 6 dias. Os relatos dos escores de dor foram variáveis ​​e difíceis de quantificar, mas os autores concluíram que a cetamina pode fornecer uma opção de tratamento viável para a dor da mucosite. (9)

Justificativa do estudo

Evidências para o uso de um enxágue oral com cetamina sugerem que ele pode fornecer um benefício distinto para pacientes que sofrem de dor e outras consequências clínicas da mucosite como resultado de tratamentos contra o câncer. Atualmente, não há tratamento disponível que proporcione um alívio profundo dessa dor e as evidências disponíveis sugerem que a cetamina pode ser uma ferramenta útil no arsenal de agentes disponíveis para os pacientes. O enxaguatório bucal com cetamina foi aprovado pelo Comitê de Nutrição e Terapêutica Farmacêutica (PNT) da WVUH como uma opção de tratamento para a dor da mucosite. Ele está disponível comercialmente e é usado atualmente em nosso hospital. Não existem dados prospectivos avaliando objetivamente os potenciais benefícios e possíveis efeitos adversos do enxágue oral com cetamina. Postulamos que o uso de cetamina como enxaguatório bucal proporcionará alívio da dor para pacientes com sofrimento significativo devido à dor da mucosite oral.