Behandling av svår mukosit smärta med oral ketamin munskölj

Mukosit

Mukosit är en skadlig effekt till följd av kemoterapi och strålbehandlingar och har betydande livskvalitet och kliniska konsekvenser. Mukosit är ett resultat av direkt cellgiftsskada samt en cytokinmedierad inflammatorisk respons och kan påverka epitelslemhinnan längs hela mag-tarmkanalen. Mukosit som manifesterar sig i munhålan kan vara särskilt besvärande för patienter och kan involvera erytem, ​​sprickbildning, inflammation, blödning och sårbildning och börjar vanligtvis 5-10 dagar efter påbörjad kemoterapi. Mukosit förekommer hos cirka 40 % av patienterna som får standarddoskemoterapi, 80 % av patienterna som får strålbehandling mot huvud och nacke och upp till 100 % av patienterna som genomgår en benmärgstransplantation.(1)

Smärta från oral mukosit har rapporterats som den enskilt mest försvagande biverkningen av patienter som får benmärgstransplantationer. Mukosit är också det vanligaste tillståndet som kräver smärtstillande medel under cancerbehandling. Komplikationer av smärta från mukosit inkluderar oförmåga att tolerera mat eller vätskeintag, svårighet eller oförmåga att prata, överskott av slem, munkavle, sömnstörningar och dregling. Mukosit kan också kräva sjukhusinläggning eller förlängd inläggning för total parenteral nutrition, intravenös analgesi och/eller intravenös antibiotika. Sjuttio procent av patienterna med grad 3 eller 4 mukosit kommer att behöva en sond. Mukosit har också potential att påverka effektiviteten av cancerbehandling eftersom det är en dosbegränsande toxicitet och resulterar i att behandlingen avbryts eller minskar hos 35 % av patienterna (2,3,4)

Nuvarande vårdstandard fokuserar på palliation och inkluderar systemiska opiat-analgetika för måttlig till svår slemhinnesmärta, topikala anestetika och slemhinnebeläggningsmedel som lidokain, bensokain, dyklonin, difenhydramin, doxepin och benzydamin för måttlig smärta, och milda sköljningar för mild smärta. Data som stöder dessa hanteringsalternativ är begränsade. Andra medel som har undersökts med varierande svar är oral capsaicin, oral sulfasalazin och tillväxtfaktor munvatten. (5)

Ketamin

Ketamin är ett lugnande hypnotikum med bedövnings- och smärtstillande egenskaper. Ketamin verkar genom att selektivt dämpa talamonokortikalsystemet, blockera icke-kompetitivt N-metyl-D-aspartat (NMDA)-receptorer och ha inneboende sympatomimetisk aktivitet. Ketamin tycks också selektivt avbryta associationsvägar i hjärnan och producera somatestetisk sensorisk blockad. Ketamin är FDA-godkänt för induktion och underhåll av allmän anestesi men har också använts för procedurell sedering, svår refraktär smärta och akut andningssvikt hos barn. (6)

Topikal administrering av ketamin visade sig orsaka en minskning av allodyni i en dubbelblind placebokontrollerad studie och perifer administrering av ketamin har antinociceptiv effekt liknande den för systemisk administrering som sannolikt medieras av NMDA-antagonism (7). Ketamin kan också förstärka effekterna av andra systemiska opioidanalgetika och kan vända opiattolerans till viss del. Med tanke på att topisk administrering av opiater har en lokal effekt, kan topikal ketamin ge en lokal toleransreversering. Ketamin har också blygsamma antiinflammatoriska egenskaper som kan ge positiva effekter vid smärtlindring av mukosit. (8)

Användning av oralt ketaminsköljmedel beskrevs i en fallrapport av en 32-årig kvinna med strålningsinducerad mukosit-smärta som var refraktär mot Clarks lösning, transdermal fentanyl och intravenös hydromorfon. Ketamin oral sköljning gavs som 20 mg läkemedel i en 5 ml konstgjord salivlösning var tredje timme efter behov med fortsatt PCA-användning. Hon upplevde minskad smärta i vila och när hon äter och kunde minska dosen av sina opiat-analgetika. Hennes totala smärta rapporterades minska från 9/10 till 3/10 med oral ketaminanvändning. Inga biverkningar rapporterades förutom en episod av att svälja lösningen vilket resulterade i övergående lugnande och psykomotoriska effekter. (8)

En retrospektiv kartöversikt över användning av ketamin munvatten hos 8 patienter under en period av 4 år genomfördes för att fastställa säkerhet och effekt. Patienterna i denna recension fick ketamin 20 mg/5 ml munvatten var 4:e timme efter behov. Sju av de 8 patienterna var patienter med post-hematopoetisk stamcellstransplantation (post-HSCT). Fem patienter hade en dokumenterad förbättring av mukosit-smärta och 4 patienter upplevde en biverkning. Biverkningar bestod av mild förvirring, illamående, svindel och hallucinationer; 2 av de 4 patienterna hade dock rapporter om dessa symtom innan de påbörjade munvatten med ketamin men inkluderades fortfarande i analysen. Patienterna fick i genomsnitt 17 doser under i genomsnitt 6 dagar. Rapportering av smärtpoäng var varierande och svåra att kvantifiera, men författarna drog slutsatsen att ketamin kan vara ett genomförbart behandlingsalternativ för smärta i mukosit. (9)

Skäl för studier

Bevis för användning av en oral ketaminsköljning tyder på att det kan ge en tydlig fördel för patienter som lider av smärta och andra kliniska konsekvenser av mukosit till följd av cancerbehandlingar. Ingen behandling finns för närvarande tillgänglig som ger en djupgående lindring från denna smärta och tillgängliga bevis tyder på att ketamin kan vara ett användbart verktyg i arsenalen av medel som är tillgängliga för patienter. Ketamin munvatten godkändes av WVUH Pharmacy Nutrition and Therapeutics (PNT) Committee som ett behandlingsalternativ för mukosit smärta. Den är kommersiellt tillgänglig och används för närvarande på vårt sjukhus. Det finns inga prospektiva data som objektivt utvärderar de potentiella fördelarna och eventuella negativa effekterna av oral ketaminsköljning. Vi postulerar att användning av ketamin som munvatten kommer att ge smärtlindring för patienter med betydande besvär på grund av smärta från oral mukosit.