Vaikean mukosiittikivun hoito suun ketamiinisuuvedellä

Mukosiitti

Mukosiitti on kemoterapian ja sädehoidon aiheuttama haittavaikutus, ja sillä on merkittäviä elämänlaatua ja kliinisiä seurauksia. Mukosiitti on seurausta suorasta sytotoksisesta vauriosta sekä sytokiinivälitteisestä tulehdusvasteesta ja voi vaikuttaa epiteelin limakalvopintoihin koko maha-suolikanavan alueella. Suuontelossa ilmenevä mukosiitti voi olla erityisen ahdistava potilaille ja voi sisältää punoitusta, halkeilua, tulehdusta, verenvuotoa ja haavaumia ja alkaa tyypillisesti 5-10 päivää kemoterapian aloittamisen jälkeen. Mukosiittia esiintyy noin 40 %:lla potilaista, jotka saavat vakioannoskemoterapiaa, 80 %:lla potilaista, jotka saavat pään ja kaulan sädehoitoa, ja jopa 100 %:lla potilaista, joille tehdään luuytimensiirto.(1)

Suun mukosiitin aiheuttaman kivun on raportoitu olevan kaikkein heikentävin sivuvaikutus potilailla, jotka saavat luuydinsiirtoa. Mukosiitti on myös yleisin kipulääkkeitä vaativa sairaus syöpähoidon aikana. Mukosiitin aiheuttaman kivun komplikaatioita ovat kyvyttömyys sietää ruoan tai nesteen saantia, vaikeudet tai kyvyttömyys puhua, liiallinen lima, hengästyneisyys, unihäiriöt ja kuolaa. Mukosiitti voi myös vaatia sairaalahoitoa tai pidennettyä hoitoa täydellisen parenteraalisen ravinnon, suonensisäisen analgesian ja/tai suonensisäisen antibiootin vuoksi. Seitsemänkymmentä prosenttia potilaista, joilla on asteen 3 tai 4 mukosiitti, tarvitsee syöttöletkun. Mukosiitti voi myös vaikuttaa syövän hoidon tehokkuuteen, koska se on annosta rajoittava toksisuus ja johtaa hoidon lopettamiseen tai vähentämiseen 35 %:lla potilaista (2,3,4).

Nykyinen hoitostandardi keskittyy lievitykseen ja sisältää systeemiset opiaattikipulääkkeet kohtalaisen tai vaikean mukosiittikivun hoitoon, paikallispuudutukset ja limakalvon päällystysaineet, kuten lidokaiini, bentsokaiini, dykloniini, difenhydramiini, doksepiini ja bentsydamiini kohtalaiseen kipuun ja mietot huuhtelut lievään kipuun. Näitä hallintavaihtoehtoja tukeva data on rajallinen. Muita aineita, joita on tutkittu vaihtelevilla vasteilla, ovat suun kautta otettava kapsaisiini, oraalinen sulfasalatsiini ja kasvutekijää sisältävät suuvedet. (5)

Ketamiini

Ketamiini on rauhoittava uniaine, jolla on anesteettisia ja kipua lievittäviä ominaisuuksia. Ketamiini vaikuttaa selektiivisesti heikentämällä talamoneokortikaalijärjestelmää, salpaamalla ei-kilpailevasti N-metyyli-D-aspartaatti (NMDA) -reseptoreita ja sillä on luontainen sympatomimeettinen vaikutus. Ketamiini näyttää myös selektiivisesti katkaisevan assosiaatioreittejä aivoissa tuottaen somatesteettisen sensorisen salpauksen. Ketamiini on FDA:n hyväksymä yleisanestesian induktioon ja ylläpitoon, mutta sitä on käytetty myös toimenpiteeseen liittyvässä sedaatiossa, vaikeassa kivussa ja akuutissa hengitysvajauksessa lapsilla. (6)

Ketamiinin paikallisen antamisen osoitettiin vähentävän allodyniaa kaksoissokkoutetussa lumekontrolloidussa tutkimuksessa, ja ketamiinin perifeerisellä antamisella on samanlainen antinosiseptiivinen teho kuin systeemisellä antamisella, mikä todennäköisesti välittyy NMDA-antagonismista (7). Ketamiini voi myös voimistaa muiden systeemisten opioidianalgeettien vaikutuksia ja muuttaa opiaattitoleranssia jossain määrin. Koska opiaattien paikallisella antamisella on myös paikallinen vaikutus, paikallinen ketamiini voi saada aikaan paikallisen toleranssin kääntymisen. Ketamiinilla on myös vaatimattomia anti-inflammatorisia ominaisuuksia, jotka voivat tarjota hyödyllisiä vaikutuksia mukosiitin kivunlievitykseen. (8)

Ketamiinin käyttö on kuvattu tapausraportissa 32-vuotiaasta naisesta, jolla oli säteilyn aiheuttama mukosiittikipu, joka ei kestä Clarkin liuosta, transdermaalista fentanyyliä ja suonensisäistä hydromorfonia. Ketamiini-suuhuuhtelua annettiin 20 mg lääkettä 5 ml:n keinosylkiliuoksessa 3 tunnin välein tarpeen mukaan PCA:n käytön jatkaessa. Hän koki vähentynyttä kipua levossa ja syödessä ja pystyi pienentämään opiaattikipulääkeensä annosta. Hänen yleisen kivunsa ilmoitettiin vähentyneen 9/10:stä 3/10:een suun kautta annetun ketamiinin käytön myötä. Ei raportoitu muita haittavaikutuksia kuin yksi liuoksen nielemisjakso, joka johti ohimeneviin rauhoittaviin ja psykomotorisiin vaikutuksiin. (8)

Turvallisuuden ja tehon määrittämiseksi tehtiin retrospektiivinen kaaviokatsaus ketamiinisuuveden käytöstä 8 potilaalla neljän vuoden aikana. Tämän katsauksen potilaat saivat ketamiinia 20 mg/5 ml suuvettä 4 tunnin välein tarpeen mukaan. Seitsemän kahdeksasta potilaasta oli hematopoieettisen kantasolusiirron (post-HSCT) jälkeen. Viidellä potilaalla mukosiitin kipu parani dokumentoidusti ja 4 potilaalla oli haittavaikutus. Haittavaikutuksia olivat lievä sekavuus, pahoinvointi, huimaus ja hallusinaatiot; Kuitenkin kahdella neljästä potilaasta oli raportoitu näistä oireista ennen ketamiinisuuveden aloittamista, mutta heidät sisällytettiin silti analyysiin. Potilaat saivat keskimäärin 17 annosta keskimäärin 6 päivän aikana. Kipupisteiden ilmoittaminen oli vaihtelevaa ja vaikeasti määritettävissä, mutta kirjoittajat päättelivät, että ketamiini voi tarjota käyttökelpoisen hoitovaihtoehdon mukosiittikipuun. (9)

Opiskelun perustelut

Todisteet suun ketamiinihuuhtelun käytöstä viittaavat siihen, että se voisi tarjota selkeää hyötyä potilaille, jotka kärsivät kivusta ja muista kliinisistä mukosiitin seurauksista syöpähoidon seurauksena. Tällä hetkellä ei ole saatavilla hoitoa, joka tarjoaisi syvällistä helpotusta tähän kipuun, ja saatavilla oleva näyttö viittaa siihen, että ketamiini voisi olla hyödyllinen väline potilaiden saatavilla olevien aineiden arsenaalissa. WVUH Pharmacy Nutrition and Therapeutics (PNT) -komitea hyväksyi ketamiinisuuveden mukosiittikivun hoitovaihtoehdoksi. Se on kaupallisesti saatavilla ja tällä hetkellä käytössä sairaalassamme. Ketamiini-suuhuuhtelun mahdollisia hyötyjä ja mahdollisia haittavaikutuksia ei objektiivisesti arvioida ennustavia tietoja. Oletamme, että ketamiinin käyttö suuvedenä lievittää kipua potilaille, jotka kärsivät suun mukosiitin aiheuttamasta kivusta.