Traitement de la douleur sévère de la mucosite avec un rince-bouche oral à la kétamine

Mucosite

La mucosite est un effet indésirable des traitements de chimiothérapie et de radiothérapie et a des conséquences importantes sur la qualité de vie et sur le plan clinique. La mucosite est le résultat de dommages cytotoxiques directs ainsi que d'une réponse inflammatoire médiée par les cytokines et peut affecter les surfaces muqueuses épithéliales le long de l'ensemble du tractus gastro-intestinal. La mucosite se manifestant dans la cavité buccale peut être particulièrement pénible pour les patients et peut impliquer un érythème, des fissures, une inflammation, des saignements et une ulcération et commence généralement 5 à 10 jours après le début de la chimiothérapie. La mucosite survient chez environ 40 % des patients recevant une chimiothérapie à dose standard, 80 % des patients recevant une radiothérapie à la tête et au cou et jusqu'à 100 % des patients subissant une greffe de moelle osseuse.(1)

La douleur causée par la mucosite buccale a été signalée comme l'effet secondaire le plus débilitant chez les patients recevant une greffe de moelle osseuse. La mucosite est également la condition la plus courante nécessitant des analgésiques pendant le traitement du cancer. Les complications de la douleur causée par la mucosite comprennent l'incapacité à tolérer la prise d'aliments ou de liquides, la difficulté ou l'incapacité de parler, l'excès de mucus, le bâillonnement, les troubles du sommeil et la bave. La mucosite peut également nécessiter une hospitalisation ou une hospitalisation prolongée pour une nutrition parentérale totale, une analgésie intraveineuse et/ou des antibiotiques intraveineux. Soixante-dix pour cent des patients atteints d'une mucosite de grade 3 ou 4 auront besoin d'une sonde d'alimentation. La mucosite a également le potentiel d'avoir un impact sur l'efficacité du traitement du cancer car il s'agit d'une toxicité limitant la dose et entraîne l'arrêt ou la réduction du traitement chez 35 % des patients (2,3,4)

La norme de soins actuelle se concentre sur les soins palliatifs et comprend des analgésiques opiacés systémiques pour les douleurs de mucosite modérées à sévères, des anesthésiques topiques et des agents de revêtement des muqueuses tels que la lidocaïne, la benzocaïne, la dyclonine, la diphenhydramine, la doxépine et la benzydamine pour les douleurs modérées, et des rinçages doux pour les douleurs légères. Les données à l'appui de ces options de gestion sont limitées. D'autres agents qui ont été étudiés avec des réponses variables sont la capsaïcine orale, la sulfasalazine orale et les bains de bouche avec facteur de croissance. (5)

Kétamine

La kétamine est un hypnotique sédatif aux propriétés anesthésiques et analgésiques. La kétamine agit en déprimant sélectivement le système thalaméocortical, en bloquant de manière non compétitive les récepteurs N-méthyl-D-aspartate (NMDA) et en ayant une activité sympathomimétique intrinsèque. La kétamine semble également interrompre sélectivement les voies d'association dans le cerveau, produisant un blocage sensoriel somatesthésique. La kétamine est approuvée par la FDA pour l'induction et le maintien de l'anesthésie générale, mais a également été utilisée pour la sédation procédurale, la douleur intense réfractaire et l'insuffisance respiratoire aiguë chez les enfants. (6)

L'administration topique de kétamine s'est avérée entraîner une réduction de l'allodynie dans une étude contrôlée par placebo en double aveugle et l'administration périphérique de kétamine a une efficacité antinociceptive similaire à celle de l'administration systémique qui est probablement médiée par l'antagonisme NMDA (7). La kétamine peut également potentialiser les effets d'autres analgésiques opioïdes systémiques et inverser dans une certaine mesure la tolérance aux opiacés. De plus, étant donné que l'administration topique d'opiacés a un effet local, la kétamine topique peut produire une inversion de la tolérance locale. La kétamine possède également des propriétés anti-inflammatoires modestes qui pourraient avoir des effets bénéfiques sur le soulagement de la douleur causée par la mucosite. (8)

L'utilisation de rince-bouche à la kétamine a été décrite dans un rapport de cas d'une femme de 32 ans souffrant de douleur de mucosite radio-induite réfractaire à la solution de Clark, au fentanyl transdermique et à l'hydromorphone intraveineuse. Le rince-bouche à la kétamine a été administré sous forme de 20 mg de médicament dans une solution de salive artificielle de 5 ml toutes les 3 heures selon les besoins avec une utilisation continue de l'ACP. Elle a ressenti une diminution de la douleur au repos et en mangeant et a pu diminuer la dose de ses analgésiques opiacés. Sa douleur globale a été rapportée comme ayant diminué de 9/10 à 3/10 avec l'utilisation de kétamine par voie orale. Aucun effet indésirable n'a été rapporté autre qu'un épisode d'ingestion de la solution qui a entraîné des effets sédatifs et psychomoteurs transitoires. (8)

Une étude rétrospective des dossiers de l'utilisation de rince-bouche à la kétamine chez 8 patients sur une période de 4 ans a été menée pour déterminer l'innocuité et l'efficacité. Les patients de cette revue ont reçu des bains de bouche à la kétamine 20 mg/5 ml toutes les 4 heures selon les besoins. Sept des 8 patients étaient des patients post-greffe de cellules souches hématopoïétiques (post-GCSH). Cinq patients ont présenté une amélioration documentée de la douleur de la mucosite et 4 patients ont présenté un événement indésirable. Les événements indésirables consistaient en une légère confusion, des nausées, des vertiges et des hallucinations ; cependant, 2 des 4 patients ont signalé ces symptômes avant de commencer les bains de bouche à la kétamine, mais ont quand même été inclus dans l'analyse. Les patients ont reçu en moyenne 17 doses sur une moyenne de 6 jours. La notification des scores de douleur était variable et difficile à quantifier, mais les auteurs ont conclu que la kétamine pouvait constituer une option de traitement viable pour la douleur due à la mucosite. (9)

Justification de l'étude

Les preuves de l'utilisation d'un rince-bouche oral à la kétamine suggèrent qu'il pourrait offrir un avantage distinct aux patients souffrant de douleur et d'autres conséquences cliniques de la mucosite à la suite de traitements contre le cancer. Aucun traitement n'est actuellement disponible pour soulager profondément cette douleur et les preuves disponibles suggèrent que la kétamine pourrait être un outil utile dans l'arsenal d'agents disponibles pour les patients. Le rince-bouche à la kétamine a été approuvé par le comité WVUH Pharmacy Nutrition and Therapeutics (PNT) comme option de traitement pour la douleur de la mucosite. Il est disponible dans le commerce et actuellement utilisé dans notre hôpital. Il n'existe aucune donnée prospective évaluant objectivement les bénéfices potentiels et les éventuels effets indésirables du rince-bouche à la kétamine. Nous postulons que l'utilisation de la kétamine comme rince-bouche oral soulagera la douleur des patients souffrant d'une détresse importante due à la douleur causée par la mucosite buccale.