Tratamiento del dolor de mucositis severa con enjuague bucal de ketamina oral

mucositis

La mucositis es un efecto adverso como resultado de los tratamientos de quimioterapia y radiación y tiene importantes consecuencias clínicas y de calidad de vida. La mucositis es el resultado del daño citotóxico directo, así como de una respuesta inflamatoria mediada por citoquinas, y puede afectar las superficies mucosas epiteliales a lo largo de todo el tracto gastrointestinal. La mucositis que se manifiesta en la cavidad oral puede ser especialmente angustiosa para los pacientes y puede implicar eritema, agrietamiento, inflamación, sangrado y ulceración y normalmente comienza de 5 a 10 días después de comenzar la quimioterapia. La mucositis ocurre en aproximadamente el 40 % de los pacientes que reciben quimioterapia de dosis estándar, el 80 % de los pacientes que reciben radioterapia en la cabeza y el cuello y hasta el 100 % de los pacientes que se someten a un trasplante de médula ósea.(1)

Se ha informado que el dolor de la mucositis oral es el efecto secundario más debilitante de los pacientes que reciben trasplantes de médula ósea. La mucositis es también la condición más común que requiere analgésicos durante la terapia del cáncer. Las complicaciones del dolor de la mucositis incluyen incapacidad para tolerar la ingesta de alimentos o líquidos, dificultad o incapacidad para hablar, exceso de mucosidad, arcadas, trastornos del sueño y babeo. La mucositis también puede requerir ingreso hospitalario o ingreso prolongado para nutrición parenteral total, analgesia intravenosa y/o antibióticos intravenosos. El setenta por ciento de los pacientes con mucositis de grado 3 o 4 requerirán una sonda de alimentación. La mucositis también tiene el potencial de afectar la efectividad del tratamiento del cáncer, ya que es una toxicidad limitante de la dosis y da como resultado la interrupción o reducción del tratamiento en el 35 % de los pacientes (2,3,4)

El estándar de atención actual se centra en la paliación e incluye analgésicos opiáceos sistémicos para el dolor de mucositis de moderado a intenso, anestésicos tópicos y agentes de recubrimiento de la mucosa como lidocaína, benzocaína, diclonina, difenhidramina, doxepina y bencidamina para el dolor moderado y enjuagues suaves para el dolor leve. Los datos que respaldan estas opciones de gestión son limitados. Otros agentes que se han investigado con respuestas variables son la capsaicina oral, la sulfasalazina oral y los enjuagues bucales con factor de crecimiento. (5)

Ketamina

La ketamina es un hipnótico sedante con propiedades anestésicas y analgésicas. La ketamina actúa deprimiendo selectivamente el sistema talamoneocortical, bloqueando de forma no competitiva los receptores de N-metil-D-aspartato (NMDA) y teniendo una actividad simpaticomimética intrínseca. La ketamina también parece interrumpir selectivamente las vías de asociación en el cerebro produciendo un bloqueo sensorial somatestésico. La ketamina está aprobada por la FDA para la inducción y el mantenimiento de la anestesia general, pero también se ha utilizado para la sedación en procedimientos, el dolor intenso refractario y la insuficiencia respiratoria aguda en niños. (6)

Se demostró que la administración tópica de ketamina causa una reducción de la alodinia en un estudio doble ciego controlado con placebo y la administración periférica de ketamina tiene una eficacia antinociceptiva similar a la de la administración sistémica, que probablemente esté mediada por el antagonismo de NMDA (7). La ketamina también puede potenciar los efectos de otros analgésicos opioides sistémicos y puede revertir la tolerancia a los opiáceos hasta cierto punto. Además, dado que la administración tópica de opiáceos tiene un efecto local, la ketamina tópica puede producir una reversión de la tolerancia local. La ketamina también tiene modestas propiedades antiinflamatorias que podrían proporcionar efectos beneficiosos en el alivio del dolor de la mucositis. (8)

El uso de enjuague oral de ketamina se describió en un informe de caso de una mujer de 32 años con dolor de mucositis inducido por radiación refractario a la solución de Clark, fentanilo transdérmico e hidromorfona intravenosa. El enjuague oral de ketamina se administró como 20 mg de fármaco en una solución de saliva artificial de 5 ml cada 3 horas, según fuera necesario con el uso continuado de PCA. Experimentó una disminución del dolor en reposo y al comer y pudo disminuir la dosis de sus analgésicos opiáceos. Se informó que su dolor general disminuyó de 9/10 a 3/10 con el uso de ketamina oral. No se informaron efectos adversos aparte de un episodio de ingestión de la solución que resultó en efectos psicomotores y sedantes transitorios. (8)

Se realizó una revisión retrospectiva del uso de enjuague bucal con ketamina en 8 pacientes durante un período de 4 años para determinar la seguridad y la eficacia. Los pacientes de esta revisión recibieron enjuagues bucales de ketamina de 20 mg/5 ml cada 4 horas, según fuera necesario. Siete de los 8 pacientes fueron pacientes post-trasplante de células madre hematopoyéticas (post-HSCT). Cinco pacientes tuvieron una mejoría documentada en el dolor de la mucositis y 4 pacientes experimentaron un evento adverso. Los eventos adversos consistieron en confusión leve, náuseas, vértigo y alucinaciones; sin embargo, 2 de los 4 pacientes informaron de estos síntomas antes de comenzar con los enjuagues bucales con ketamina, pero aún así se incluyeron en el análisis. Los pacientes recibieron un promedio de 17 dosis durante un promedio de 6 días. El informe de las puntuaciones de dolor fue variable y difícil de cuantificar, pero los autores concluyeron que la ketamina puede proporcionar una opción de tratamiento viable para el dolor de la mucositis. (9)

Justificación del estudio

La evidencia para el uso de un enjuague oral de ketamina sugiere que podría proporcionar un beneficio claro para los pacientes que sufren de dolor y otras consecuencias clínicas de la mucositis como resultado de los tratamientos contra el cáncer. Actualmente no hay ningún tratamiento disponible que proporcione un alivio profundo de este dolor y la evidencia disponible sugiere que la ketamina podría ser una herramienta útil en el arsenal de agentes disponibles para los pacientes. El enjuague bucal con ketamina fue aprobado por el Comité de Terapéutica y Nutrición Farmacéutica (PNT) de WVUH como una opción de tratamiento para el dolor de la mucositis. Está disponible comercialmente y actualmente se utiliza en nuestro hospital. No existen datos prospectivos que evalúen objetivamente los beneficios potenciales y los posibles efectos adversos del enjuague bucal con ketamina. Postulamos que el uso de ketamina como enjuague bucal oral aliviará el dolor de los pacientes con una angustia significativa debido al dolor de la mucositis oral.