特発性アカラシアの治療のための内視鏡的対腹腔鏡下筋切開術 (POEMrct)
2023年6月27日 更新者：Prof. Dr. Thomas Rösch、Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
特発性アカラシアの治療のための内視鏡的対腹腔鏡下筋切開術：無作為対照試験
アカラシアはまれな神経変性食道運動障害であり、下部食道括約筋 (LES) の不完全な弛緩、LES 緊張の増加、および食道の蠕動不全を特徴とし、嚥下障害、逆流、および胸痛を引き起こします。
アカラシアの治療は、内視鏡的バルーン拡張術 (EBD) とボツリヌス毒素注射 (EBTI)、または i Heller Myotomy による外科的治療で構成されます。現在、手術は主に腹腔鏡による方法で行われています。
外科的治療は、EBDおよびEBTIと比較して優れた治療効果を示しました。
最近、粘膜下トンネルを介してミオトミーを行う内視鏡的手段、すなわち経口内視鏡的ミオトミー（POEM）が開発されました。
制御されていない研究では、短期間のフォローアップで POEM の対症療法の成功率が 90% を超えることが示されています。 ）アカラシアの治療において。
調査の概要
詳細な説明
アカラシアは、下部食道括約筋の不十分な弛緩として定義される原発性食道運動障害と考えられています。 下部食道括約筋 (LES) の不完全な弛緩、LES 緊張の増加、および食道の蠕動不全は、アカラシアの特徴です。 発症は20～40歳がピーク。 最も一般的に報告されている症状は、嚥下障害 (固形物と液体の両方)、逆流、および胸痛です。 診断は、食道マノメトリーとバリウム嚥下 X 線検査、および腫瘍性または炎症性疾患を除外するために行われる内視鏡検査によって確立されます。 内視鏡治療は、バルーン拡張 (EBD) またはボツリヌス毒素注射 (EBTI) のいずれかで構成されます。 アカラシアの外科的治療は、ヘラー筋切開術であり、現在ではほぼ独占的に腹腔鏡下で行われています.EBDおよびEBTIよりも優れている外科的筋切開術は、患者の約90％で持続的な治療効果を示しており、特に若いアカラシア患者に関連している可能性があります.
最近、粘膜下トンネルを介してミオトミーを作成する内視鏡技術が開発され、PerOral Endoscopic Myotomy (POEM) と名付けられました。 この手法は、Pasricha らによって最初に報告されました。ブタの研究、および井上ら。その後、アカラシア患者の最初の臨床結果を報告し、平均5か月の追跡調査で17人の患者で嚥下障害症状スコアの有意な減少と安静時下部食道括約筋（LES）圧の減少を示しました。 この最初の単一施設試験では、POEM に関連する重大な合併症は発生しませんでした。 アジア、ヨーロッパ、アメリカからのいくつかの小規模なパイロット研究では、実現可能性、安全性、および短期的な有効性に関する有望な結果が再現されており、患者の不快感の軽減とともに同様の成功率が期待されています.現在、POEMは最初になる可能性があります.この技術は、粘膜下食道トンネルを使用し、それを通して近位胃までの遠位食道筋切開術が行われます。 POEM を臨床ルーチンに統合するには、安全性と有効性に関する比較データが必要です。私たちの研究グループは、POEM の安全性と長期的な有効性を、現在のゴールド スタンダードである腹腔鏡下ヘラー筋切開術と非劣性デザインで比較することを目的としています。
症候性アカラシアおよび介入療法の医学的適応のある患者は、POEM療法または標準的な腹腔鏡下ヘラー筋切開術（逆流防止処置を伴う）（LHM）のいずれかに無作為に割り付けられます。 それらは、定義された時間パターンで密接にフォローアップされ、5年間にわたって個々の生活の質とアカラシアのスコア、臨床スコアと診断が進化します。
他のアカルシア トライアル (Boeckxstaens,NEJM 2011) との比較可能性に関する考慮事項により、2012 年 11 月に、主要な結果は、より低い括約筋圧ではなくエッカート スコアに変更されました。 修正は、患者の組み入れが開始される前に行われました。 サンプルサイズは修正の影響を受けませんでした。
研究の種類
介入
入学 (実際)
240
段階
- 適用できない
連絡先と場所
このセクションには、調査を実施する担当者の連絡先の詳細と、この調査が実施されている場所に関する情報が記載されています。
研究場所
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Rozzano、イタリア
- Istituto Clinico Humanitas
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Amsterdam、オランダ
- Academic Medical Center
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Stockholm、スウェーデン、S141 86
- Ersta Hospital and Karolinska University Hospital
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Prague、チェコ
- University Hospital Prague (IKEM)
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Augsburg、ドイツ、86156
- Klinikum Augsburg,Klinik für Innere Medizin III
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Hamburg、ドイツ、20246
- Universitätsklinikum Eppendorf
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Würzburg、ドイツ、97080
- University Hospital Würzburg
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Leuven、ベルギー、3000
- University Hospital Leuven
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参加基準
研究者は、適格基準と呼ばれる特定の説明に適合する人を探します。これらの基準のいくつかの例は、人の一般的な健康状態または以前の治療です。
適格基準
就学可能な年齢
14年歳以上 (大人、高齢者)
健康ボランティアの受け入れ
いいえ
説明
包含基準:
- Eckardt スコアが 3 を超える症候性アカラシアの患者で、手術前のバリウム嚥下、マノメトリー、および診断と一致する食道胃十二指腸鏡検査
- -外科的筋切開術またはEBDの医学的適応がある18歳以上の人
- 署名済みの書面によるインフォームド コンセント
除外基準:
- 胃や食道の手術歴のある患者
- -既知の凝固障害のある患者
- 以前の外科的アカラシア治療
- 肝硬変および/または食道静脈瘤の患者
- 活動性食道炎
- 好酸球性食道炎
- バレット食道
- 妊娠
- 食道の狭窄
- 悪性または前悪性食道病変
- 重度のカンジダ食道炎
- 裂孔ヘルニア > 1cm
- 食道の広範囲にわたる曲がりくねった拡張（管腔直径が7cm以上、S字型）
- -予後が2年未満の進行した悪性腫瘍
研究計画
このセクションでは、研究がどのように設計され、研究が何を測定しているかなど、研究計画の詳細を提供します。
研究はどのように設計されていますか？
デザインの詳細
- 主な目的：処理
- 割り当て：ランダム化
- 介入モデル：並列代入
- マスキング：なし（オープンラベル）
武器と介入
参加者グループ / アーム |
介入・治療 |
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アクティブコンパレータ：経口内視鏡下筋切開術 POEM
-POEM療法群に無作為に割り付けられた、下部食道括約筋の筋切開術を受けるように指定されたアカラシアの患者
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洗浄後、マウスピースから胃食道接合部 (GEJ) を cm で測定します。
小弯部位の GEJ より 12 ～ 14 cm 上のエントリ ポイントを決定し、10 ml の着色生理食塩水を注入し、エントリ ポイントを作成します。
内視鏡を粘膜下層まで進め、粘膜下トンネルを噴門まで 2 ～ 3cm まで切開します。
筋層に近い粘膜下組織を解剖し、管腔内で小弯の方向、噴門への十分な伸展、および粘膜の完全性を確認します。
トンネルが完成したら、ゲンタマイシンと生理食塩水でフラッシュします。
粘膜侵入部位の 4 ～ 5 cm 下から近位から遠位に筋切開を開始します。良好な症状の結果を得るには、特に噴門で内輪筋層を完全に解剖する必要があります。
管状食道の粘膜が無傷のままであることが重要です。
筋切開を噴門まで少なくとも 2cm 伸ばします。
完了後、粘膜の完全性と遠位食道括約筋の開口部を確認します。
遠位から近位へのクリップでエントリ ポイントを閉じます。
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アクティブコンパレータ：腹腔鏡下ヘラー筋切開術 LHM
LHM療法群に無作為に割り付けられた、下部食道括約筋の筋切開術を受けるように指定されたアカラシア患者。
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腹腔鏡下逆流防止処置と同様に、フレンチ ポジションの患者には 5 つのトロカール テクニックを使用します。
12 ～ 15 mm Hg の気腹を確立します。
カメラには左傍正中トロカール、肝臓の上昇と胃の後退には 2 つの外側トロカール、解剖と縫合には 2 つのトロカールを使用します。
ロボット手術装置の使用は許可されています。
右から始まる横食道靭帯を分割し、外側と前側の遠位食道を動員します。
前迷走神経を特定し、スペア。
胃食道接合部の上に少なくとも 6 cm、胃の上に少なくとも 2 ～ 3 cm 下に伸びる両方の筋肉層を分割して、筋切開を行います。
噴門を覆うエピフレニック脂肪パッドを分割した後、範囲を下向きに実行します。
筋切開の長さを測定します。
術中内視鏡検査をお勧めします。
Dor によると前噴門形成術を実行します。
必要な場合にのみ、短い胃血管を分割して胃底を動員します。
非吸収性材料を使用して、筋切開の両方のカットエッジに眼底を縫合します。
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この研究は何を測定していますか？
主要な結果の測定
結果測定 |
メジャーの説明 |
時間枠 |
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エックハルト症状スコア
時間枠：治療後2年
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個々の治療の成功を評価するためのアカラシア症状アンケート、0（アカラシア症状なし）から12（完全な症状範囲）の範囲、治療の成功はEckardtスコア≤3として定義されます
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治療後2年
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二次結果の測定
結果測定 |
メジャーの説明 |
時間枠 |
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エックハルト症状スコア
時間枠：前、および 3 および 6 か月、1、3 および 5 年前の手順
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個々の治療の成功を評価するためのアカラシア症状に関するアンケート。範囲は 0 (アカラシア症状なし) から 12 (全症状範囲)
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前、および 3 および 6 か月、1、3 および 5 年前の手順
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治療成功率
時間枠：術後3ヶ月、6ヶ月、1年、3年、5年
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成功率は Eckardt Score から得られます
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術後3ヶ月、6ヶ月、1年、3年、5年
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マノメトリーデータ
時間枠：術前、3ヶ月、術後2年、5年
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アカラシアのサブタイプ（治療前）と下部食道括約筋機能の評価
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術前、3ヶ月、術後2年、5年
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逆流スコア（臨床DeMeesterスコア）
時間枠：手術前、手術後 3 か月、6 か月、手術後 1、2、3、5 年
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治療の副作用を評価するための臨床 DeMeester Reflux アンケートは、0 (逆流症状なし) から 6 (完全な症状範囲) までの範囲です。
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手術前、手術後 3 か月、6 か月、手術後 1、2、3、5 年
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逆流症状
時間枠：手術前、手術後 3 か月、6 か月、手術後 1、2、3、5 年
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POEMを過ぎた逆流による副作用の短期および長期転帰一覧
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手術前、手術後 3 か月、6 か月、手術後 1、2、3、5 年
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pH測定
時間枠：治療後3ヶ月と2年と5年
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治療後のpH測定データ
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治療後3ヶ月と2年と5年
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有害事象
時間枠：5 年前の手順のベースライン
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合併症率 (有害事象 (AE) および重篤な有害事象 (SAE))
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5 年前の手順のベースライン
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生活の質指数
時間枠：術前、3ヶ月、術後2年、5年
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個々の成功の評価 (GIQLI) のための生活の質の評価 (Eypasch、Wood-Dauphinee および Troidl による胃腸 LQ インデックス)、最良の結果スコアは 144 です。
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術前、3ヶ月、術後2年、5年
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EGD所見
時間枠：治療後 3 か月、および (オプションで) 2 年後と 5 年後
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治療後の逆流効果を評価するための EGD 所見
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治療後 3 か月、および (オプションで) 2 年後と 5 年後
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CRPラボ値
時間枠：施術前日～施術翌日
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処置前および処置後に mg/l (ミリグラム/リットル) で測定された CRP 値
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施術前日～施術翌日
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Hb ラボ値
時間枠：施術前日～施術翌日
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G/dl (デシリットルあたりのグラム数) で測定されたヘモグロビン値は、処置の前後に測定されます
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施術前日～施術翌日
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白血球検査値
時間枠：施術前日～施術翌日
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1リットルあたり数十億単位で測定された白血球値（処置前および処置後）、入院日数、筋切開の長さ、処置期間
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施術前日～施術翌日
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入院日数
時間枠：術後の入院により、平均2～7日
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手続き後の自宅待機
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術後の入院により、平均2～7日
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筋切開の長さ
時間枠：手続き日
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筋切りの長さ (cm)
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手続き日
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手続き期間
時間枠：手続き日
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手順の所要時間 (分)
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手続き日
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治療の失敗
時間枠：手続きから手続き後5年まで
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治療の失敗数
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手続きから手続き後5年まで
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再治療
時間枠：手続きから手続き後5年まで
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リトリートの回数と種類
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手続きから手続き後5年まで
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協力者と研究者
ここでは、この調査に関係する人々や組織を見つけることができます。
協力者
捜査官
- スタディディレクター：Thomas Roesch, Prof.、Interdisciplinary Endoscopy Department and Clinic, University Hospital Hamburg-Eppendorf, Germany
- 主任研究者：Paul Fockens, Prof.、Department of Gastroenterology and Hepatology, Academic Medical Center, Amsterdam; Netherlands
- 主任研究者：Bengt Håkanson, Prof.、Department of Surgery, Karolinska University Hospital, Stockholm, Sweden
- 主任研究者：Guy Boeckxstaens, Prof.、Universitaire Ziekenhuizen KU Leuven
- 主任研究者：C.T. Germer, Prof.、Wuerzburg University Hospital
- 主任研究者：Riccardo Repici, Prof.、Istituto Clinico Humanitas, Rozzano, Italy
- 主任研究者：Uberto Fumagalli, Prof.、Istituto Clinico Humanitas, Rozzano, Italy
- 主任研究者：Julius Spicak, Prof.、University Hospital Prague, Prague, Czech Republic
- 主任研究者：Helmut Messmann, Prof.、Department for Internal Medicine III, Klinikum Augsburg, Germany
出版物と役立つリンク
研究に関する情報を入力する責任者は、自発的にこれらの出版物を提供します。これらは、研究に関連するあらゆるものに関するものである可能性があります。
一般刊行物
- Inoue H, Minami H, Kobayashi Y, Sato Y, Kaga M, Suzuki M, Satodate H, Odaka N, Itoh H, Kudo S. Peroral endoscopic myotomy (POEM) for esophageal achalasia. Endoscopy. 2010 Apr;42(4):265-71. doi: 10.1055/s-0029-1244080. Epub 2010 Mar 30.
- Boeckxstaens GE, Annese V, des Varannes SB, Chaussade S, Costantini M, Cuttitta A, Elizalde JI, Fumagalli U, Gaudric M, Rohof WO, Smout AJ, Tack J, Zwinderman AH, Zaninotto G, Busch OR; European Achalasia Trial Investigators. Pneumatic dilation versus laparoscopic Heller's myotomy for idiopathic achalasia. N Engl J Med. 2011 May 12;364(19):1807-16. doi: 10.1056/NEJMoa1010502.
- von Renteln D, Inoue H, Minami H, Werner YB, Pace A, Kersten JF, Much CC, Schachschal G, Mann O, Keller J, Fuchs KH, Rosch T. Peroral endoscopic myotomy for the treatment of achalasia: a prospective single center study. Am J Gastroenterol. 2012 Mar;107(3):411-7. doi: 10.1038/ajg.2011.388. Epub 2011 Nov 8.
- Campos GM, Vittinghoff E, Rabl C, Takata M, Gadenstatter M, Lin F, Ciovica R. Endoscopic and surgical treatments for achalasia: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg. 2009 Jan;249(1):45-57. doi: 10.1097/SLA.0b013e31818e43ab.
- Pasricha PJ, Hawari R, Ahmed I, Chen J, Cotton PB, Hawes RH, Kalloo AN, Kantsevoy SV, Gostout CJ. Submucosal endoscopic esophageal myotomy: a novel experimental approach for the treatment of achalasia. Endoscopy. 2007 Sep;39(9):761-4. doi: 10.1055/s-2007-966764.
- Swanstrom LL, Rieder E, Dunst CM. A stepwise approach and early clinical experience in peroral endoscopic myotomy for the treatment of achalasia and esophageal motility disorders. J Am Coll Surg. 2011 Dec;213(6):751-6. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2011.09.001. Epub 2011 Oct 13.
- von Rahden BH, Germer CT. [Laparoscopic myotomy for achalasia is clearly superior to the endoscopic treatment]. Chirurg. 2010 Jan;81(1):69-70. doi: 10.1007/s00104-009-1840-7. No abstract available. German.
- Rebecchi F, Giaccone C, Farinella E, Campaci R, Morino M. Randomized controlled trial of laparoscopic Heller myotomy plus Dor fundoplication versus Nissen fundoplication for achalasia: long-term results. Ann Surg. 2008 Dec;248(6):1023-30. doi: 10.1097/SLA.0b013e318190a776.
- Ortiz A, de Haro LF, Parrilla P, Lage A, Perez D, Munitiz V, Ruiz D, Molina J. Very long-term objective evaluation of heller myotomy plus posterior partial fundoplication in patients with achalasia of the cardia. Ann Surg. 2008 Feb;247(2):258-64. doi: 10.1097/SLA.0b013e318159d7dd.
- Perretta S, Dallemagne B, Allemann P, Marescaux J. Multimedia manuscript. Heller myotomy and intraluminal fundoplication: a NOTES technique. Surg Endosc. 2010 Nov;24(11):2903. doi: 10.1007/s00464-010-1073-3. Epub 2010 Apr 29. Erratum In: Surg Endosc.2010 Nov;24(11):2904. Alleman, Pierre [corrected to Allemann, Pierre].
- ZHOU PH, CAI MY, YAO LQ, ZHONG YS, REN Z, XU MD, CHEN WF, QIN XY. [Peroral endoscopic myotomy for esophageal achalasia: report of 42 cases]. Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi. 2011 Sep;14(9):705-8. Chinese.
- Smith CD, Stival A, Howell DL, Swafford V. Endoscopic therapy for achalasia before Heller myotomy results in worse outcomes than heller myotomy alone. Ann Surg. 2006 May;243(5):579-84; discussion 584-6. doi: 10.1097/01.sla.0000217524.75529.2d.
- Werner YB, Hakanson B, Martinek J, Repici A, von Rahden BHA, Bredenoord AJ, Bisschops R, Messmann H, Vollberg MC, Noder T, Kersten JF, Mann O, Izbicki J, Pazdro A, Fumagalli U, Rosati R, Germer CT, Schijven MP, Emmermann A, von Renteln D, Fockens P, Boeckxstaens G, Rosch T. Endoscopic or Surgical Myotomy in Patients with Idiopathic Achalasia. N Engl J Med. 2019 Dec 5;381(23):2219-2229. doi: 10.1056/NEJMoa1905380.
研究記録日
これらの日付は、ClinicalTrials.gov への研究記録と要約結果の提出の進捗状況を追跡します。研究記録と報告された結果は、国立医学図書館 (NLM) によって審査され、公開 Web サイトに掲載される前に、特定の品質管理基準を満たしていることが確認されます。
主要日程の研究
研究開始 (実際)
2012年12月1日
一次修了 (実際)
2022年5月30日
研究の完了 (実際)
2023年5月30日
試験登録日
最初に提出
2012年5月15日
QC基準を満たした最初の提出物
2012年5月16日
最初の投稿 (推定)
2012年5月18日
学習記録の更新
投稿された最後の更新 (実際)
2023年6月28日
QC基準を満たした最後の更新が送信されました
2023年6月27日
最終確認日
2023年6月1日
詳しくは
この情報は、Web サイト clinicaltrials.gov から変更なしで直接取得したものです。研究の詳細を変更、削除、または更新するリクエストがある場合は、register@clinicaltrials.gov。 までご連絡ください。 clinicaltrials.gov に変更が加えられるとすぐに、ウェブサイトでも自動的に更新されます。