Endoskopisk versus laparoskopisk myotomi for behandling av idiopatisk akalasi (POEMrct)
27. juni 2023 oppdatert av: Prof. Dr. Thomas Rösch, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
Endoskopisk versus laparoskopisk myotomi for behandling av idiopatisk akalasi: en randomisert, kontrollert prøvelse
Achalasia er en sjelden nevrodegenerativ esophageal motilitetsforstyrrelse karakterisert ved ufullstendig nedre esophageal sphincter (LES) avslapning, økt LES-tonus og aperistalsis av spiserøret som fører til dysfagi, oppstøt og brystsmerter.
terapier for akalasi består av endoskopisk ballongdilatasjon (EBD) og botulinumtoksininjeksjon (EBTI), eller kirurgisk behandling via i Heller Myotomi; kirurgi utføres i dag for det meste via den laparoskopiske tilnærmingen.
Kirurgisk terapi viste overlegen behandlingseffektivitet sammenlignet med EBD og EBTI.
Nylig er det utviklet et endoskopisk middel for å utføre myotomi via en submukosal tunnel, nemlig PerOral Endoscopic Myotomi (POEM).
Ukontrollerte studier har indikert en symptomatisk suksessrate på >90 % for POEM i kortsiktige oppfølginger. Målet med denne studien er å sammenligne kortsiktig og langsiktig gjennomførbarhet, sikkerhet og effekt av endoskopisk (POEM) med laparoskopisk myotomi (Heller myotomi) ) i behandling av akalasi.
Studieoversikt
Status
Fullført
Forhold
Intervensjon / Behandling
Detaljert beskrivelse
Achalasia regnes som en primær esophageal motilitetsforstyrrelse som er definert som en utilstrekkelig avslapning av den nedre esophageal sphincter. Ufullstendig avslapning av nedre esophageal sphincter (LES), økt LES-tonus og aperistalsis i spiserøret er kjennetegn ved akalasi. Forekomsten topper seg mellom 20 og 40 år. De hyppigst rapporterte symptomene er dysfagi (både for faste stoffer og væsker), oppstøt og brystsmerter. Diagnosen stilles med esophageal manometri og barium svelger radiografiske studier og også med endoskopi som utføres for å utelukke neoplastiske eller inflammatoriske sykdommer. Endoskopiske terapier består av enten ballongdilatasjon (EBD) eller botulinumtoksininjeksjon (EBTI). Kirurgisk behandling for akalasi er Heller Myotomi, i dag nesten utelukkende utført laparoskopisk. I forhold til EBD og EBTI har kirurgisk myotomi vist vedvarende terapeutisk effekt hos ca. 90 % av pasientene, noe som kan være spesielt relevant for unge pasienter med akalasi.
Nylig er det utviklet en endoskopisk teknikk for å lage myotomi via en submukosal tunnel, kalt PerOral Endoscopic Myotomy (POEM). Teknikken ble først rapportert av Pasricha et al. i en svinestudie, og Inoue et al. rapporterte senere de første kliniske resultatene hos akalasipasienter som viste signifikant reduserte dysfagisymptomer og reduserte nedre esophageal sphincter-trykk (LES) i hvile hos 17 pasienter med en gjennomsnittlig oppfølging på 5 måneder. Ingen alvorlige komplikasjoner relatert til POEM ble møtt i denne innledende enkeltsenterforsøket. Flere mindre pilotstudier fra Asia, Europa og USA har replikert de lovende resultatene med hensyn til gjennomførbarhet, sikkerhet og kortsiktig effekt, noe som fører til at vi håper på en lignende suksessrate sammen med redusert pasientubehag. For tiden har POEM potensial til å være den første arrfri fleksibel endokirurgisk intervensjon for å bli en etablert klinisk behandling. Teknikken bruker en submukosal esophageal tunnel gjennom hvilken en distal esophageal myotomi ned til den proksimale magen utføres. For at POEM skal integreres i klinisk rutine, er det nødvendig med komparative data angående sikkerhet og effekt. Vår studiegruppe har til hensikt å sammenligne sikkerhet og langsiktig effekt av POEM med laparoskopisk Heller-myotomi, den nåværende gullstandarden, i et non-inferiority-design.
Pasienter med symptomatisk akalasi og medisinsk indikasjon for intervensjonsbehandling vil bli randomisert til enten POEM-terapi eller standard laparoskopisk Heller-myotomi (med anti-refluksprosedyre) (LHM). De vil bli fulgt tett opp i et definert tidsmønster som utvikler individuell livskvalitet og akalasiskåre samt kliniske skårer og diagnostikk over en periode på 5 år.
På grunn av betraktninger angående sammenlignbarhet med andre akalsiaforsøk (Boeckxstaens,NEJM 2011), har primærresultatet i november 2012 blitt endret til Eckardt Score i stedet for lavere sphicter-trykk. Endring ble gjort før pasientinkludering startet. Prøvestørrelsen ble ikke påvirket av endringen.
Studietype
Intervensjonell
Registrering (Faktiske)
240
Fase
- Ikke aktuelt
Kontakter og plasseringer
Denne delen inneholder kontaktinformasjon for de som utfører studien, og informasjon om hvor denne studien blir utført.
Studiesteder
-
-
-
Leuven, Belgia, 3000
- University Hospital Leuven
-
-
-
-
-
Rozzano, Italia
- Istituto Clinico Humanitas
-
-
-
-
-
Amsterdam, Nederland
- Academic Medical Center
-
-
-
-
-
Stockholm, Sverige, S141 86
- Ersta Hospital and Karolinska University Hospital
-
-
-
-
-
Prague, Tsjekkia
- University Hospital Prague (IKEM)
-
-
-
-
-
Augsburg, Tyskland, 86156
- Klinikum Augsburg,Klinik für Innere Medizin III
-
Hamburg, Tyskland, 20246
- Universitätsklinikum Eppendorf
-
Würzburg, Tyskland, 97080
- University Hospital Würzburg
-
-
Deltakelseskriterier
Forskere ser etter personer som passer til en bestemt beskrivelse, kalt kvalifikasjonskriterier. Noen eksempler på disse kriteriene er en persons generelle helsetilstand eller tidligere behandlinger.
Kvalifikasjonskriterier
Alder som er kvalifisert for studier
14 år og eldre (Voksen, Eldre voksen)
Tar imot friske frivillige
Nei
Beskrivelse
Inklusjonskriterier:
- Pasienter med symptomatisk akalasi med en Eckardt-score på > 3 og pre-op barium svelging, manometri og esophagogastroduodenoskopi i samsvar med diagnosen
- Personer over 18 år med medisinsk indikasjon for kirurgisk myotomi eller EBD
- Signert skriftlig informert samtykke
Ekskluderingskriterier:
- Pasienter med tidligere operasjon av magesekk eller spiserør
- Pasienter med kjent koagulopati
- Tidligere kirurgisk akalasibehandling
- Pasienter med levercirrhose og/eller esophageal varicer
- Aktiv øsofagitt
- Eosinofil øsofagitt
- Barretts spiserør
- Svangerskap
- Innsnevring av spiserøret
- Ondartet eller premalignt esophageal lesjon
- Alvorlig Candida-øsofagitt
- Hiatal brokk > 1cm
- Omfattende kronglete dilatasjon (>7 cm luminal diameter, S-form) av spiserøret
- Avansert ondartet svulst med prognose < 2 år
Studieplan
Denne delen gir detaljer om studieplanen, inkludert hvordan studien er utformet og hva studien måler.
Hvordan er studiet utformet?
Designdetaljer
- Primært formål: Behandling
- Tildeling: Randomisert
- Intervensjonsmodell: Parallell tildeling
- Masking: Ingen (Open Label)
Våpen og intervensjoner
Deltakergruppe / Arm |
Intervensjon / Behandling |
|---|---|
|
Aktiv komparator: Peroral Endoskopisk Myotomi DIKT
Pasienter med Achalasia, utpekt til å motta en myotomi av den nedre esophageal sphincter, som har blitt randomisert til POEM-terapigruppen
|
Etter skylling, mål gastro-esophageal junction (GEJ) i cm fra munnstykket.
Bestem inngangspunktet 12-14 cm over GEJ på stedet med mindre krumning, injiser 10 ml farget saltvann, lag inngangspunktet.
Før endoskopet inn i submucosa, disseker submucosal tunnel opp til 2-3 cm inn i cardia.
Dissekere submucosa nær muscularis og sjekk endoluminalt for retningen til den mindre krumningen, tilstrekkelig forlengelse på cardia og slimhinneintegritet.
Etter fullføring av tunnelen, skyll med gentamycin og saltvann.
Start myotomi fra proksimalt til distalt med start 4-5 cm under slimhinneinngangsstedet; det indre sirkulære muskellaget bør dissekeres fullstendig, spesielt ved cardia for gode symptomatiske resultater.
Det er viktig at slimhinnen i den rørformede spiserøret forblir intakt.
Forleng myotomi minst 2 cm inn på cardia.
Kontroller etter fullføring for slimhinneintegritet og åpning av den distale esophageal sphincter.
Lukk inngangspunktet med klips fra distalt til proksimalt.
|
|
Aktiv komparator: Laparoskopisk Heller Myotomi LHM
Pasienter med Achalasia, utpekt til å motta en myotomi av den nedre esophageal sphincter, som har blitt randomisert til LHM-terapigruppen.
|
Bruk fem trokarteknikk med pasienten i fransk stilling som for laparoskopiske anti-refluksprosedyrer.
Etabler 12-15 mm Hg pneumoperitoneum.
Bruk venstre paramedian trokar for kamera, to laterale trokarer for heving av leveren og tilbaketrekking av magen og to trokarer for disseksjon og suturering.
Bruk av robotkirurgisk utstyr er tillatt.
Del phrenoesophageal ligament starter på høyre og mobiliser distal esophagus på lateral og anterior side.
Identifiser og skån den fremre vagusnerven.
Utfør myotomi ved å dele begge muskellagene som strekker seg minst 6 cm over gastroøsofageal overgang og minst 2-3 cm nedover over magen.
Utfør utstrekning nedover etter å ha delt epifrenisk fettpute over kardia.
Mål myotomi lengde.
Peroperativ endoskopi er tilrådelig.
Utfør fremre fundoplikasjon i henhold til Dor.
Bare om nødvendig mobilisere fundus av magen ved å dele korte gastriske kar.
Sutur fundus til begge avkuttede kanter av myotomi, ved bruk av ikke-resorberbart materiale.
|
Hva måler studien?
Primære resultatmål
Resultatmål |
Tiltaksbeskrivelse |
Tidsramme |
|---|---|---|
|
Eckhard symptom score
Tidsramme: 2 år etter behandling
|
Akalasia symptom spørreskjema for å evaluere individuell terapi suksess, varierer fra 0 (ingen Achalasia symptomer) til 12 (fullt symptomområde), behandlingssuksess er definert som en Eckardt Score ≤ 3
|
2 år etter behandling
|
Sekundære resultatmål
Resultatmål |
Tiltaksbeskrivelse |
Tidsramme |
|---|---|---|
|
Eckhard symptom score
Tidsramme: før,og 3 og 6 måneder, 1,3 og 5 år tidligere prosedyre
|
Akalasia symptom spørreskjema for å evaluere individuell terapisuksess, varierer fra 0 (ingen Achalasia symptomer) til 12 (fullt symptomområde)
|
før,og 3 og 6 måneder, 1,3 og 5 år tidligere prosedyre
|
|
Suksessrater for behandling
Tidsramme: 3 og 6 måneder, og 1, 3 og 5 år etter prosedyren
|
suksessrater er resultatet av Eckardt Scores
|
3 og 6 måneder, og 1, 3 og 5 år etter prosedyren
|
|
Manometridata
Tidsramme: før og 3 måneder og 2 og 5 år etter prosedyren
|
Akalasia subtyper (før behandling) og vurdering av nedre esophagus sphincter funksjon
|
før og 3 måneder og 2 og 5 år etter prosedyren
|
|
Refluksscore (klinisk DeMeester-score)
Tidsramme: før, og 3 og 6 måneder, og 1, 2, 3 og 5 år etter prosedyren
|
klinisk DeMeester Reflux-spørreskjema for å evaluere terapeutiske bivirkninger, varierer fra 0 (ingen reflukssymptomer) til 6 (fullt symptomområde).
|
før, og 3 og 6 måneder, og 1, 2, 3 og 5 år etter prosedyren
|
|
Reflukssymptomer
Tidsramme: før, og 3 og 6 måneder, og 1, 2, 3 og 5 år etter prosedyren
|
Liste over bivirkninger på grunn av refluks forbi POEM som kortsiktige og langsiktige utfall
|
før, og 3 og 6 måneder, og 1, 2, 3 og 5 år etter prosedyren
|
|
pH-metri
Tidsramme: 3 måneder og 2 og 5 år etter behandling
|
pH-metridata etter behandling
|
3 måneder og 2 og 5 år etter behandling
|
|
Uønskede hendelser
Tidsramme: Baseline til fem år tidligere prosedyre
|
komplikasjonsfrekvens (bivirkninger (AE) og alvorlige bivirkninger (SAE))
|
Baseline til fem år tidligere prosedyre
|
|
Livskvalitetsindeks
Tidsramme: før og 3 måneder og 2 og 5 år etter prosedyren
|
Livskvalitetsvurdering (gastrointestinal LQ-indeks av Eypasch, Wood-Dauphinee og Troidl) for individuell suksessevaluering (GIQLI), beste resultatpoengsum er 144.
|
før og 3 måneder og 2 og 5 år etter prosedyren
|
|
EGD-funn
Tidsramme: 3 måneder og (valgfritt) 2 og 5 år etter behandling
|
EGD-funn for å evaluere reflukseffekter etter terapi
|
3 måneder og (valgfritt) 2 og 5 år etter behandling
|
|
CRP-labverdier
Tidsramme: dag før prosedyre til dag etter prosedyre
|
CRP-verdier målt i mg/l (milligram per liter) før og etter prosedyre
|
dag før prosedyre til dag etter prosedyre
|
|
Hb lab verdier
Tidsramme: dag før prosedyre til dag etter prosedyre
|
Hemoglobinverdier målt i g/dl (gram per desiliter) før og etter prosedyren
|
dag før prosedyre til dag etter prosedyre
|
|
Leukocyttlaboratorieverdier
Tidsramme: dag før prosedyre til dag etter prosedyre
|
Leukocyttverdier målt i milliarder per liter før og etter prosedyren, antall dager med sykehusinnleggelse, myotomilengde, prosedyrens varighet
|
dag før prosedyre til dag etter prosedyre
|
|
antall dager med sykehusinnleggelse
Tidsramme: gjennom internopphold etter prosedyre, i gjennomsnitt 2-7 dager
|
internopphold etter prosedyren
|
gjennom internopphold etter prosedyre, i gjennomsnitt 2-7 dager
|
|
myotomi lengde
Tidsramme: prosedyredag
|
myotomi lengde i cm
|
prosedyredag
|
|
prosedyrens varighet
Tidsramme: prosedyredag
|
prosedyrens varighet i minutter
|
prosedyredag
|
|
Terapisvikt
Tidsramme: fra prosedyre til 5 år etter prosedyre
|
antall terapisvikt
|
fra prosedyre til 5 år etter prosedyre
|
|
Retreatments
Tidsramme: fra prosedyre til 5 år etter prosedyre
|
antall og typer retreater
|
fra prosedyre til 5 år etter prosedyre
|
Samarbeidspartnere og etterforskere
Det er her du vil finne personer og organisasjoner som er involvert i denne studien.
Samarbeidspartnere
Etterforskere
- Studieleder: Thomas Roesch, Prof., Interdisciplinary Endoscopy Department and Clinic, University Hospital Hamburg-Eppendorf, Germany
- Hovedetterforsker: Paul Fockens, Prof., Department of Gastroenterology and Hepatology, Academic Medical Center, Amsterdam; Netherlands
- Hovedetterforsker: Bengt Håkanson, Prof., Department of Surgery, Karolinska University Hospital, Stockholm, Sweden
- Hovedetterforsker: Guy Boeckxstaens, Prof., Universitaire Ziekenhuizen KU Leuven
- Hovedetterforsker: C.T. Germer, Prof., Wuerzburg University Hospital
- Hovedetterforsker: Riccardo Repici, Prof., Istituto Clinico Humanitas, Rozzano, Italy
- Hovedetterforsker: Uberto Fumagalli, Prof., Istituto Clinico Humanitas, Rozzano, Italy
- Hovedetterforsker: Julius Spicak, Prof., University Hospital Prague, Prague, Czech Republic
- Hovedetterforsker: Helmut Messmann, Prof., Department for Internal Medicine III, Klinikum Augsburg, Germany
Publikasjoner og nyttige lenker
Den som er ansvarlig for å legge inn informasjon om studien leverer frivillig disse publikasjonene. Disse kan handle om alt relatert til studiet.
Generelle publikasjoner
- Inoue H, Minami H, Kobayashi Y, Sato Y, Kaga M, Suzuki M, Satodate H, Odaka N, Itoh H, Kudo S. Peroral endoscopic myotomy (POEM) for esophageal achalasia. Endoscopy. 2010 Apr;42(4):265-71. doi: 10.1055/s-0029-1244080. Epub 2010 Mar 30.
- Boeckxstaens GE, Annese V, des Varannes SB, Chaussade S, Costantini M, Cuttitta A, Elizalde JI, Fumagalli U, Gaudric M, Rohof WO, Smout AJ, Tack J, Zwinderman AH, Zaninotto G, Busch OR; European Achalasia Trial Investigators. Pneumatic dilation versus laparoscopic Heller's myotomy for idiopathic achalasia. N Engl J Med. 2011 May 12;364(19):1807-16. doi: 10.1056/NEJMoa1010502.
- von Renteln D, Inoue H, Minami H, Werner YB, Pace A, Kersten JF, Much CC, Schachschal G, Mann O, Keller J, Fuchs KH, Rosch T. Peroral endoscopic myotomy for the treatment of achalasia: a prospective single center study. Am J Gastroenterol. 2012 Mar;107(3):411-7. doi: 10.1038/ajg.2011.388. Epub 2011 Nov 8.
- Campos GM, Vittinghoff E, Rabl C, Takata M, Gadenstatter M, Lin F, Ciovica R. Endoscopic and surgical treatments for achalasia: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg. 2009 Jan;249(1):45-57. doi: 10.1097/SLA.0b013e31818e43ab.
- Pasricha PJ, Hawari R, Ahmed I, Chen J, Cotton PB, Hawes RH, Kalloo AN, Kantsevoy SV, Gostout CJ. Submucosal endoscopic esophageal myotomy: a novel experimental approach for the treatment of achalasia. Endoscopy. 2007 Sep;39(9):761-4. doi: 10.1055/s-2007-966764.
- Swanstrom LL, Rieder E, Dunst CM. A stepwise approach and early clinical experience in peroral endoscopic myotomy for the treatment of achalasia and esophageal motility disorders. J Am Coll Surg. 2011 Dec;213(6):751-6. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2011.09.001. Epub 2011 Oct 13.
- von Rahden BH, Germer CT. [Laparoscopic myotomy for achalasia is clearly superior to the endoscopic treatment]. Chirurg. 2010 Jan;81(1):69-70. doi: 10.1007/s00104-009-1840-7. No abstract available. German.
- Rebecchi F, Giaccone C, Farinella E, Campaci R, Morino M. Randomized controlled trial of laparoscopic Heller myotomy plus Dor fundoplication versus Nissen fundoplication for achalasia: long-term results. Ann Surg. 2008 Dec;248(6):1023-30. doi: 10.1097/SLA.0b013e318190a776.
- Ortiz A, de Haro LF, Parrilla P, Lage A, Perez D, Munitiz V, Ruiz D, Molina J. Very long-term objective evaluation of heller myotomy plus posterior partial fundoplication in patients with achalasia of the cardia. Ann Surg. 2008 Feb;247(2):258-64. doi: 10.1097/SLA.0b013e318159d7dd.
- Perretta S, Dallemagne B, Allemann P, Marescaux J. Multimedia manuscript. Heller myotomy and intraluminal fundoplication: a NOTES technique. Surg Endosc. 2010 Nov;24(11):2903. doi: 10.1007/s00464-010-1073-3. Epub 2010 Apr 29. Erratum In: Surg Endosc.2010 Nov;24(11):2904. Alleman, Pierre [corrected to Allemann, Pierre].
- ZHOU PH, CAI MY, YAO LQ, ZHONG YS, REN Z, XU MD, CHEN WF, QIN XY. [Peroral endoscopic myotomy for esophageal achalasia: report of 42 cases]. Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi. 2011 Sep;14(9):705-8. Chinese.
- Smith CD, Stival A, Howell DL, Swafford V. Endoscopic therapy for achalasia before Heller myotomy results in worse outcomes than heller myotomy alone. Ann Surg. 2006 May;243(5):579-84; discussion 584-6. doi: 10.1097/01.sla.0000217524.75529.2d.
- Werner YB, Hakanson B, Martinek J, Repici A, von Rahden BHA, Bredenoord AJ, Bisschops R, Messmann H, Vollberg MC, Noder T, Kersten JF, Mann O, Izbicki J, Pazdro A, Fumagalli U, Rosati R, Germer CT, Schijven MP, Emmermann A, von Renteln D, Fockens P, Boeckxstaens G, Rosch T. Endoscopic or Surgical Myotomy in Patients with Idiopathic Achalasia. N Engl J Med. 2019 Dec 5;381(23):2219-2229. doi: 10.1056/NEJMoa1905380.
Studierekorddatoer
Disse datoene sporer fremdriften for innsending av studieposter og sammendragsresultater til ClinicalTrials.gov. Studieposter og rapporterte resultater gjennomgås av National Library of Medicine (NLM) for å sikre at de oppfyller spesifikke kvalitetskontrollstandarder før de legges ut på det offentlige nettstedet.
Studer hoveddatoer
Studiestart (Faktiske)
1. desember 2012
Primær fullføring (Faktiske)
30. mai 2022
Studiet fullført (Faktiske)
30. mai 2023
Datoer for studieregistrering
Først innsendt
15. mai 2012
Først innsendt som oppfylte QC-kriteriene
16. mai 2012
Først lagt ut (Antatt)
18. mai 2012
Oppdateringer av studieposter
Sist oppdatering lagt ut (Faktiske)
28. juni 2023
Siste oppdatering sendt inn som oppfylte QC-kriteriene
27. juni 2023
Sist bekreftet
1. juni 2023
Mer informasjon
Begreper knyttet til denne studien
Ytterligere relevante MeSH-vilkår
Andre studie-ID-numre
- POEM vs. LHM
- PV 4133 (Registeridentifikator: Hamburg Chamber of Physicians)
Plan for individuelle deltakerdata (IPD)
Planlegger du å dele individuelle deltakerdata (IPD)?
NEI
Denne informasjonen ble hentet direkte fra nettstedet clinicaltrials.gov uten noen endringer. Hvis du har noen forespørsler om å endre, fjerne eller oppdatere studiedetaljene dine, vennligst kontakt register@clinicaltrials.gov. Så snart en endring er implementert på clinicaltrials.gov, vil denne også bli oppdatert automatisk på nettstedet vårt. .