Endoskopische vs. laparoskopische Myotomie zur Behandlung der idiopathischen Achalasie (POEMrct)

Achalasie gilt als primäre Motilitätsstörung des Ösophagus, die als unzureichende Entspannung des unteren Ösophagussphinkters definiert ist. Unvollständige Entspannung des unteren Ösophagussphinkters (LES), erhöhter LES-Tonus und Aperistaltik der Speiseröhre sind charakteristische Merkmale der Achalasie. Die Inzidenz ist zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr am höchsten. Die am häufigsten berichteten Symptome sind Dysphagie (sowohl bei fester als auch bei flüssiger Nahrung), Regurgitation und Brustschmerzen. Die Diagnose wird durch Ösophagusmanometrie und Bariumschluck-Röntgenuntersuchungen sowie durch Endoskopie zum Ausschluss neoplastischer oder entzündlicher Erkrankungen gestellt. Endoskopische Therapien bestehen entweder aus einer Ballondilatation (EBD) oder einer Botulinumtoxin-Injektion (EBTI). Die chirurgische Behandlung der Achalasie ist die Heller-Myotomie, die heutzutage fast ausschließlich laparoskopisch durchgeführt wird. Die chirurgische Myotomie ist EBD und EBTI überlegen und hat bei etwa 90 % der Patienten eine anhaltende therapeutische Wirksamkeit gezeigt, was besonders für junge Patienten mit Achalasie relevant sein kann.

Kürzlich wurde eine endoskopische Technik zur Schaffung einer Myotomie über einen submukösen Tunnel entwickelt, die als PerOral Endoskopische Myotomie (POEM) bezeichnet wird. Die Technik wurde erstmals von Pasricha et al. in einer Schweinestudie und Inoue et al. berichteten später über die ersten klinischen Ergebnisse bei Achalasie-Patienten, die bei 17 Patienten mit einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 5 Monaten signifikant reduzierte Dysphagie-Symptom-Scores und einen verringerten Ruhedruck des unteren Ösophagussphinkters (LES) zeigten. In dieser ersten monozentrischen Studie traten keine schwerwiegenden Komplikationen im Zusammenhang mit POEM auf. Mehrere kleinere Pilotstudien aus Asien, Europa und den USA haben die vielversprechenden Ergebnisse in Bezug auf Machbarkeit, Sicherheit und kurzfristige Wirksamkeit repliziert, was uns auf eine ähnliche Erfolgsrate bei reduzierten Patientenbeschwerden hoffen lässt. Derzeit hat POEM das Potenzial, die erste zu sein narbenloser flexibler endochirurgischer Eingriff zu einer etablierten klinischen Behandlung. Die Technik verwendet einen submukösen Ösophagustunnel, durch den eine distale Ösophagusmyotomie bis zum proximalen Magen durchgeführt wird. Für die Integration der POEM in die klinische Routine sind vergleichende Daten zur Sicherheit und Wirksamkeit erforderlich. Unsere Studiengruppe beabsichtigt, die Sicherheit und Langzeitwirksamkeit der POEM mit der laparoskopischen Heller-Myotomie, dem aktuellen Goldstandard, in einem Nicht-Unterlegenheitsdesign zu vergleichen.

Patienten mit symptomatischer Achalasie und medizinischer Indikation für eine interventionelle Therapie werden randomisiert entweder einer POEM-Therapie oder einer standardmäßigen laparoskopischen Heller-Myotomie (mit Anti-Reflux-Verfahren) (LHM) zugeteilt. Sie werden in einem definierten Zeitraster engmaschig nachverfolgt, wobei sich individuelle Lebensqualitäts- und Achalasie-Scores sowie klinische Scores und Diagnostik über einen Zeitraum von 5 Jahren entwickeln.

Aufgrund von Überlegungen zur Vergleichbarkeit mit anderen Achalsie-Studien (Boeckxstaens,NEJM 2011) wurde im November 2012 der primäre Endpunkt auf den Eckardt-Score geändert, anstatt auf einen niedrigeren Schließmuskeldruck. Die Änderung wurde vor Beginn der Patientenaufnahme vorgenommen. Die Stichprobengröße war von der Änderung nicht betroffen.