アデノイド切除術を伴うまたは伴わない扁桃摘出術後の術後イブプロフェンと出血リスク

アデノイド切除術を伴う扁桃摘出術と伴わない扁桃摘出術は、小児集団で最も一般的に行われる外科的処置の 1 つです。 アデノ扁桃摘出術の発生率は、過去 40 年間で増加しています (1)。 これは主に、小児の睡眠呼吸障害 (SDB) が発達と長期的な肺および心血管の健康に及ぼす可能性のある悪影響に対する認識が高まっているためです。 SDB は、小児における腺扁桃摘出術の最も一般的な適応症として再発性扁桃炎を上回りました (2-5)。 過去 10 年間で、米国で実施された外来手術に関する CDC の国民健康統計報告書によると、15 歳以下の小児でアデノイド切除術の有無にかかわらず行われた扁桃摘出術の年間発生率は、287,000 から 530,000 に増加しました (6、7)。 腺扁桃摘出術は、15 歳未満の子供に行われる 2 番目に多い手術です。 一般に安全な処置と考えられていますが、アデノ扁桃摘出術は、特に小児集団において、重大な罹患率と合併症の可能性があります。 合併症には、術後の出血、脱水、痛み、麻酔合併症、気道リスク、誤嚥、閉塞後肺水腫などがあります (8)。 幼児では、気道と呼吸予備能が小さく、血液量が少ないため、アデノ扁桃摘出術のリスクはより重大です (5)。

術後出血は、手術後 24 時間未満に発生する一次イベント、または扁桃摘出術後 24 時間以上に発生する二次イベントとして分類できます。 さらに、イベントは、緊急治療室の訪問、観察のための入院、または止血を達成するための手術室への復帰など、取られた介入によってさらに説明できます。 一次イベントと二次イベントの両方を含む術後出血率は、平均 4.5% で 3.3 ～ 20% の範囲です (9)。 したがって、毎年、何万人もの子供が、生命を脅かす可能性のある術後出血にさらされており、多くの場合、再入院、麻酔薬への曝露、および手術による出血の制御が必要です。

術後の痛みは、扁桃摘出術後の罹患率に大きく寄与します。 麻酔薬は術後の痛みを抑えるのに効果的ですが、呼吸や中枢神経系に悪影響を与える可能性があるため、特に睡眠呼吸障害のある子供にはしばしば禁忌です (10)。 プロスタグランジン誘発性炎症および浮腫をブロックする非ステロイド系抗炎症薬（NSAIDS）は、呼吸器系および中枢神経系の抑制をもたらさず、したがって術後の呼吸抑制、吐き気および嘔吐のリスクを軽減する可能性があるため、魅力的な治療オプションです。過度の鎮静と尿閉。 NSAIDS は、扁桃摘出術後の効果的な鎮痛剤であることが示されています (11,12)。 しかし、それらの作用機序は血小板凝集を妨害し、出血時間を増加させる可能性があるため、術後出血のリスク増加に対する懸念とのバランスを考慮して使用されます。 シクロオキシゲナーゼを不可逆的に阻害するアスピリンは、最大10日間凝固と出血に影響を与え、扁桃摘出後の出血率の増加と関連しています(13)。 しかし、非アスピリン NSAID は COX-1 と COX-2 の可逆的阻害を示すため、出血に対して同様の深刻で長期にわたる影響はありません (14)。 プロピオン酸の誘導体であるイブプロフェンは、筋骨格系の痛みに広く使用されていますが、扁桃摘出術後の鎮痛に対するその使用に関する研究は限られています。

2011 年に、米国耳鼻咽喉科アカデミーは、小児の扁桃摘出術のエビデンスに基づく選択と周術期管理戦略を概説する臨床診療ガイドラインを発行しました。 臨床医が術後の疼痛管理の重要性について介護者を教育することを推奨する勧告の一部として、Baugh らは、2005 年のコクラン レビューを引用して、「イブプロフェンは術後の疼痛管理に安全に使用できる」(15) と述べて、術後にイブプロフェンを使用することを提唱しました。このガイドラインを支持する NSAIDs と扁桃摘出術後の出血 (16)。 コクランレビューは最近、分析に追加の研究を追加しましたが、結果は同様のままでした. 2010 年に発表された最新のコクラン レビューでは、NSAID を他の鎮痛薬またはプラセボと比較した 15 の無作為化試験を評価し、NSAID の使用は外科的介入を必要とする場合と必要としない場合の両方で周術期出血エピソードの数を有意に変化させないと判断しました。このレビューでは、一次出血イベントと二次出血イベントを区別していません(17)。 扁桃摘出術後の出血はまれな事象であるため、有意な結果を得るには十分な数の事象を提供するために多数の参加者が必要です。したがって、コクラン レビューにおける 1000 人を超える子供という大きなサンプル サイズは称賛に値します。 しかし、個々の NSAID による出血のリスクを比較するには、サンプルサイズが十分ではありませんでした。 さらに、NSAID は経口および非経口の両方の形態で投与され、術前、術中、術後にも投与され、術後の鎮痛薬の使用期間は研究間で異なっていました。 使用された手術手技も研究間で均一ではありませんでした。 これらの制限のため、慎重に管理された前向き研究なしでは、扁桃摘出術後の鎮痛にイブプロフェンを安全に使用できるというアカデミーの推奨を広く実施するには、データが不十分であると私たちは感じています.

扁桃摘出術後の NSAID の使用を評価する文献には多くの研究がありますが、イブプロフェンの使用を評価する無作為化前向き試験はほとんどなく、術後出血のリスクを適切に評価できる試験はほとんどありません。 小児扁桃摘出術後のイブプロフェンと、制御のために手術室に戻る必要がある術後出血率を具体的に評価するための研究を設計および実行することは、特に米国耳鼻咽喉科学アカデミーの最近の臨床ガイドラインを考えると、小児耳鼻咽喉科コミュニティにとって重要です。 このような決定的な研究の結果は、毎年、扁桃摘出術後の出血の危険にさらされている何万人もの子供たちに影響を与える可能性があります. それは、私たち自身のケアの基準だけでなく、国内および国際的な規範にも影響を与えるでしょう.

予備調査:

Massachusetts Eye and Ear Infirmary では、アデノイド切除の有無にかかわらず、扁桃摘出後に子供にイブプロフェンを投与する前例はありません。 米国耳鼻咽喉科アカデミーが術後のイブプロフェンの使用を支持しているにもかかわらず、当施設の小児耳鼻咽喉科医は、その使用に関する追加の研究なしに術後にイブプロフェンを投与することをまだためらっています.

Massachusetts Eye and Ear Infirmary の小児耳鼻咽喉科では、腺扁桃摘出術を含む無作為対照試験を成功裏に完了した前例があります (19, 20)。 臨床研究に専念する主任研究者、および研究看護師とコーディネーターが自由に使えるため、扁桃摘出後のイブプロフェン使用の前向きの対照臨床試験を実施できます。 さらに、Massachusetts Eye and Ear Infirmary は、手術後の出血の可能性を評価するために緊急治療室に戻った患者の割合、および出血の制御のために手術室に戻った患者の割合を含む、毎年の扁桃摘出術後の出血率を計算しています。 . したがって、術後の出血イベントに関するデータを収集するための先例と、将来の研究出血率を比較できる制御された出血率があります。

私たちの研究の目標は、非劣性試験デザインを使用して、術後のイブプロフェンが扁桃摘出術後の出血率に影響を与えるかどうかを判断することです。これは、イブプロフェンの効果がアセトアミノフェンより悪くないことを示すことを目的としています。 これは、実験群と対照群が指定された量以上の差がないことを実証することを目的とした同等性試験とは異なります。 非劣性試験に設定された同等性マージンは、多くの場合、プラセボ対照試験の検出力のある治療差よりも小さく、より大きなサンプルサイズが必要です。 これは、扁桃摘出後の NSAID の使用を評価する現在の文献で私たちが抱えている 2 つの問題に対処します: 不十分なサンプルサイズ、および非現実的な治療の違い (出血率の最大 20% の違いを含む) は、NSAID と対照群の間の有意差を検出するために必要です。 私たちの試験は非劣性をテストするように設計されているため、帰無仮説は劣っていると見なされます。扁桃摘出術後に術後イブプロフェンで治療された患者の手術介入を必要とする出血の割合は、アセトアミノフェンを投与された患者の割合と比較して増加します。