Leikkauksen jälkeinen ibuprofeeni ja verenvuodon riski nielurisaleikkauksen jälkeen adenoidektomian kanssa tai ilman

Tonsillectomia adenoidektomialla ja ilman sitä on yksi yleisimmin suoritetuista kirurgisista toimenpiteistä lapsiväestössä. Adenotonsillektomioiden ilmaantuvuus on lisääntynyt viimeisen neljän vuosikymmenen aikana (1). Tämä johtuu pääasiassa lisääntyneestä tietoisuudesta mahdollisista haitallisista seurauksista, joita lasten unihäiriöisellä hengityshäiriöllä (SDB) voi olla kehitykselle ja pitkäaikaiselle keuhkojen ja sydän- ja verisuoniterveydelle. SDB on ohittanut uusiutuvan nielurisatulehduksen yleisimpänä indikaationa lasten adenotonsillectomialle (2–5). CDC:n Yhdysvalloissa tehdyn ambulatorisen leikkauksen kansallisen terveystilastoraportin mukaan 15-vuotiaille ja sitä nuoremmille lapsille tehtyjen nielurisojen poiston vuosittaiset määrät adenoidektomialla ja ilman sitä kasvoivat 287 000:sta 530 000:een (6, 7). Adenotonsillektomia on toiseksi yleisin toimenpide, joka tehdään alle 15-vuotiaille lapsille. Vaikka adenotonsillectomiaa pidetään yleisesti turvallisena toimenpiteenä, sillä on merkittävä sairastuvuus ja mahdollisuus komplikaatioihin erityisesti lapsiväestössä. Komplikaatioita ovat postoperatiivinen verenvuoto, nestehukka, kipu, anestesiakomplikaatiot ja hengitysteiden riskit, aspiraatio ja postobstruktiivinen keuhkopöhö (8). Pienillä lapsilla adenotonsillektomian riski on kriittisempi, koska hengitystiet ja hengitysvarat ovat pienempiä sekä pienempi veritilavuus (5).

Leikkauksen jälkeinen verenvuoto voidaan luokitella ensisijaiseksi tapahtumaksi, joka ilmenee < 24 tuntia leikkauksen jälkeen, tai toissijaiseksi tapahtumaksi, joka ilmenee > 24 tuntia nielurisojen poiston jälkeen. Lisäksi tapahtumia voidaan kuvata tarkemmin toteutetuilla interventioilla, kuten ensiapukäynnillä, havainnointiin pääsyllä tai paluu leikkaussaliin hemostaasin saavuttamiseksi. Leikkauksen jälkeiset verenvuotoluvut, mukaan lukien sekä primaariset että sekundaariset tapahtumat, vaihtelevat 3,3-20 %:n välillä, keskimäärin 4,5 % (9). Siten vuosittain kymmenet tuhannet lapset joutuvat altistumaan mahdollisesti hengenvaaralliselle leikkauksen jälkeiselle verenvuodolle, joka vaatii usein takaisinottoa, anestesiaaltistusta ja verenvuodon operatiivista hallintaa.

Postoperatiivinen kipu lisää merkittävästi nielurisojen poiston jälkeistä sairastuvuutta. Vaikka huumeet ovat tehokkaita postoperatiivisen kivun hallinnassa, ne ovat usein vasta-aiheisia, erityisesti lapsille, joilla on unihäiriöinen hengitys, koska niillä voi olla haitallisia sivuvaikutuksia hengitykseen ja keskushermostoon (10). Ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet (NSAID), jotka estävät prostaglandiinin aiheuttamaa tulehdusta ja turvotusta, ovat houkutteleva hoitovaihtoehto, koska ne eivät aiheuta hengitys- ja keskushermoston lamaa, ja voivat siksi vähentää leikkauksen jälkeisen hengityslaman, pahoinvoinnin ja oksentelun riskiä. liiallinen sedaatio ja virtsanpidätys. Tulehduskipulääkkeiden on osoitettu olevan tehokkaita kipulääkkeitä nielurisojen poiston jälkeen (11, 12). Koska niiden vaikutusmekanismi voi kuitenkin myös häiritä verihiutaleiden aggregaatiota ja pidentää verenvuotoaikaa, niiden käyttöä tasapainotetaan huolella lisääntyneestä postoperatiivisen verenvuodon riskistä. Aspiriini, joka peruuttamattomasti estää syklo-oksigenaasia, vaikuttaa koagulaatioon ja verenvuotoon jopa 10 päivän ajan, on yhdistetty lisääntyneeseen verenvuototiheyteen nielurisojen poiston jälkeen (13). Ei-aspiriini-tulehduskipulääkkeet osoittavat kuitenkin palautuvaa COX-1:n ja COX-2:n estoa, joten niillä ei ole samoja vakavia, pitkittyneitä vaikutuksia verenvuotoon (14). Ibuprofeenia, propionihapon johdannaista, käytetään laajalti tuki- ja liikuntaelinten kipuun, mutta sen käyttöä nielurisojen poiston jälkeiseen analgesiaan on tutkittu vain vähän.

Vuonna 2011 American Academy of Otolaryngology julkaisi Clinical Practice Guidelines -ohjeet, joissa hahmotellaan todisteisiin perustuvat valinta- ja perioperatiiviset hallintastrategiat lasten tonsillektioille. Osana suositusta, jonka mukaan kliinikot kouluttavat hoitajia leikkauksen jälkeisen kivunhallinnan tärkeydestä, Baugh et al kannattivat ibuprofeenin käyttöä leikkauksen jälkeen ja totesivat, että "ibuprofeenia voidaan käyttää turvallisesti kivun hallintaan leikkauksen jälkeen" (15), viitaten vuoden 2005 Cochrane Reviewiin. tulehduskipulääkkeiden ja nielurisojen poiston jälkeisen verenvuodon tueksi tämän ohjeen (16). Cochrane Review lisäsi äskettäin lisätutkimuksia analyysiinsä, ja tulokset pysyivät samanlaisina. Viimeisimmässä vuonna 2010 julkaistussa Cochrane Review -tutkimuksessa arvioitiin 15 satunnaistettua tutkimusta, joissa verrattiin tulehduskipulääkkeitä muihin kipulääkkeisiin tai lumelääkkeeseen, ja todettiin, että tulehduskipulääkkeiden käyttö ei muuttanut merkittävästi perioperatiivisten verenvuotojaksojen määrää, jotka vaativat ja eivät vaadi kirurgista toimenpiteitä; tässä katsauksessa ei eroteltu primaarisia ja sekundaarisia verenvuototapahtumia (17). Koska nielurisojen poiston jälkeinen verenvuoto on harvinainen tapahtuma, vaaditaan suuri määrä osallistujia riittävän määrän tapahtumia tarjoamaan merkittävän tuloksen saamiseksi, minkä vuoksi Cochrane Review:n suuri, yli 1000 lapsen otoskoko on ihailtavaa. Otoskoko ei kuitenkaan riittänyt vertaamaan verenvuotoriskiä kuhunkin yksittäiseen tulehduskipulääkkeeseen. Lisäksi tulehduskipulääkkeitä annettiin sekä suun kautta että parenteraalisesti sekä ennen leikkausta, intraoperatiivisesti ja postoperatiivisesti, ja postoperatiivisen analgeetin käytön kesto vaihteli tutkimuksissa. Käytetty leikkaustekniikka ei myöskään ollut yhtenäinen tutkimusten välillä. Mielestämme aineisto ei näiden rajoitusten vuoksi riitä toteuttamaan laajasti Akatemian suositusta, jonka mukaan ibuprofeenia voidaan käyttää turvallisesti nielurisojen poiston jälkeiseen kivunlievitykseen ilman tarkemmin kontrolloitua, prospektiivista tutkimusta.

Vaikka kirjallisuudessa on monia tutkimuksia, joissa arvioidaan tulehduskipulääkkeiden käyttöä nielurisojen poiston jälkeen, on olemassa vain vähän satunnaistettuja prospektiivisia tutkimuksia, joissa arvioidaan ibuprofeenin käyttöä, ja harvat tutkimukset ovat tehokkaita arvioimaan riittävästi postoperatiivisen verenvuodon riskiä. Lasten otolaryngologia-yhteisölle on tärkeää suunnitella ja toteuttaa tutkimus, jossa arvioidaan erityisesti ibuprofeenia lasten nielurisojen poiston jälkeen ja leikkauksen jälkeisten verenvuotojen määrää, jotka edellyttävät paluuta leikkaussaliin kontrollia varten, erityisesti kun otetaan huomioon American Academy of Otolaryngologyin tuoreet kliiniset ohjeet. Tällaisen lopullisen tutkimuksen tulokset vaikuttaisivat mahdollisesti kymmeniin tuhansiin lapsiin, joilla on riski saada nielurisaleikkauksen jälkeinen verenvuoto joka vuosi. Se vaikuttaisi omiin hoitostandardeihimme sekä kansallisiin ja kansainvälisiin normeihin.

Alustavat tutkimukset:

Massachusettsin silmä- ja korvasairaalalla ei ole ennakkotapausta ibuprofeenin antamisesta lapsille nielurisojen poiston jälkeen adenoidektomialla tai ilman sitä. Vaikka American Academy of Otolaryngology tukee ibuprofeenin käyttöä leikkauksen jälkeen, laitoksemme lasten otolaryngologit epäröivät edelleen antaa ibuprofeenia leikkauksen jälkeen ilman lisätutkimuksia sen käytöstä.

Massachusettsin silmä- ja korvasairaalan lasten otolaryngologian osastolla on ennakkotapaus adenotonsillektomiaan liittyvien satunnaistettujen, kontrolloitujen kokeiden menestyksekkäälle loppuun saattamiselle (19, 20). Kliiniseen tutkimukseen omistautuneiden päätutkijoiden sekä tutkimushoitajien ja -koordinaattorien avulla voidaan toteuttaa tuleva, kontrolloitu kliininen tutkimus ibuprofeenin käytöstä nielurisojen poiston jälkeen. Lisäksi Massachusettsin silmä- ja korvasairaala laskee vuotuiset nielurisojen poiston jälkeiset verenvuotoluvut, mukaan lukien niiden potilaiden prosenttiosuus, jotka palaavat ensiapuun mahdollisen leikkauksen jälkeisen verenvuodon arvioimiseksi, sekä niiden potilaiden prosenttiosuuden, jotka palaavat leikkaussaliin verenvuodon hallintaan. . Siten on olemassa ennakkotapaus tietojen keräämiselle leikkauksen jälkeisistä verenvuototapahtumista sekä kontrolloidusta verenvuototiheydestä, johon prospektiivisen tutkimuksen verenvuotojen määrää voidaan verrata.

Tutkimuksemme tavoitteena on selvittää, vaikuttaako leikkauksen jälkeinen ibuprofeeni nielurisojen poiston jälkeiseen verenvuotoon käyttämällä non-inferiority -tutkimussuunnitelmaa, jonka tarkoituksena on osoittaa, että ibuprofeenin vaikutus ei ole huonompi kuin asetaminofeenin, joka toimii kontrollina. Tämä eroaa vastaavuuskokeesta, jonka tarkoituksena on osoittaa, että koe- ja kontrolliryhmä eivät eroa enempää kuin tietty määrä. Non-inferiority-tutkimuksille asetettu vastaavuusmarginaali on usein pienempi kuin hoidon ero, jota varten lumekontrolloidussa tutkimuksessa käytetään, mikä vaatii suuremman otoskoon. Tämä käsittelee kahta ongelmaa, joita meillä on nykyisessä kirjallisuudessa, jossa arvioidaan NSAID-lääkkeiden käyttöä nielurisojen poiston jälkeen: riittämätön näytekoko ja epärealistiset hoitoerot, mukaan lukien jopa 20 %:n ero verenvuototiheydessä, joita tarvitaan merkittävän eron havaitsemiseksi NSAID- ja kontrolliryhmien välillä. Koska tutkimuksemme on suunniteltu testaamaan non-inferiority, nollahypoteesi olettaa huonompi: leikkauksen jälkeen ibuprofeenilla hoidetuilla potilailla nielurisojen poiston jälkeen leikkausta vaativien verenvuotojen määrä kasvaa verrattuna asetaminofeenia saaneiden potilaiden määrään.