Послеоперационный ибупрофен и риск кровотечения после тонзиллэктомии с аденоидэктомией или без нее

Тонзиллэктомия с аденоидэктомией и без нее является одной из наиболее часто выполняемых хирургических операций в педиатрической популяции. Частота аденотонзиллэктомии увеличилась за последние четыре десятилетия (1). Это в основном связано с повышением осведомленности о потенциальных неблагоприятных последствиях, которые нарушения дыхания во сне у детей могут иметь для развития и долгосрочного здоровья легких и сердечно-сосудистой системы. SDB превзошел рецидивирующий тонзиллит как наиболее частое показание к аденотонзиллэктомии у детей (2-5). Согласно Национальному статистическому отчету CDC по амбулаторной хирургии, выполненной в США, за последнее десятилетие ежегодные показатели тонзиллэктомии, выполненной с аденоидэктомией и без нее, у детей в возрасте 15 лет и младше увеличились с 287 000 до 530 000 (6, 7). Аденотонзиллэктомия является второй по частоте операцией, выполняемой у детей в возрасте до 15 лет. Хотя в целом аденотонзиллэктомия считается безопасной процедурой, она сопряжена со значительными осложнениями и потенциальными осложнениями, особенно в педиатрической популяции. Осложнения включают послеоперационное кровотечение, обезвоживание, боль, осложнения анестезии и риски для дыхательных путей, аспирацию и постобструктивный отек легких (8). У маленьких детей риск аденотонзиллэктомии более важен из-за меньшего размера дыхательных путей и респираторного резерва, а также меньшего объема крови (5).

Послеоперационное кровотечение может быть классифицировано как первичное событие, возникающее менее чем через 24 часа после операции, или вторичное событие, возникающее более чем через 24 часа после тонзиллэктомии. Кроме того, события могут быть дополнительно описаны с помощью предпринятых вмешательств, таких как посещение отделения неотложной помощи, госпитализация для наблюдения или возвращение в операционную для достижения гемостаза. Частота послеоперационных кровотечений, включая как первичные, так и вторичные кровотечения, колеблется от 3,3 до 20%, в среднем 4,5% (9). Таким образом, ежегодно десятки тысяч детей испытывают потенциально опасные для жизни послеоперационные кровотечения, часто требующие повторной госпитализации, анестезиологического воздействия и оперативной остановки кровотечения.

Послеоперационная боль вносит значительный вклад в заболеваемость после тонзиллэктомии. Хотя наркотики эффективны в борьбе с послеоперационной болью, они часто противопоказаны, особенно детям с нарушениями дыхания во сне, из-за их потенциально неблагоприятного побочного действия на дыхание и центральную нервную систему (10). Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), которые блокируют вызванное простагландинами воспаление и отек, являются привлекательным терапевтическим вариантом, поскольку они не приводят к угнетению дыхательной и центральной нервной системы и, следовательно, могут снизить риск послеоперационного угнетения дыхания, тошноты и рвоты. чрезмерная седация и задержка мочи. Было показано, что НПВП являются эффективными анальгетиками после тонзиллэктомии (11,12). Однако, поскольку их механизм действия может также нарушать агрегацию тромбоцитов и увеличивать время кровотечения, их использование сбалансировано с учетом повышенного риска послеоперационного кровотечения. Аспирин, который необратимо ингибирует циклооксигеназу, влияет на коагуляцию и кровотечение до 10 дней, был связан с увеличением частоты кровотечений после тонзиллэктомии (13). Однако неаспириновые НПВП демонстрируют обратимое ингибирование ЦОГ-1 и ЦОГ-2 и, следовательно, не оказывают такого же тяжелого и длительного воздействия на кровотечение (14). Ибупрофен, производное пропионовой кислоты, широко используется при мышечно-скелетной боли, но исследования его применения для обезболивания после тонзиллэктомии ограничены.

В 2011 году Американская академия отоларингологии опубликовала «Руководство по клинической практике», в котором изложены основанные на фактических данных стратегии выбора и периоперационного ведения тонзиллэктомии у детей. Baugh et al., как часть рекомендации о том, что клиницисты должны обучать лиц, осуществляющих уход, важности послеоперационного обезболивания, выступали за использование ибупрофена в послеоперационном периоде, заявляя, что «ибупрофен можно безопасно использовать для обезболивания после операции» (15), ссылаясь на Кокрановский обзор 2005 г. НПВП и кровотечения после тонзиллэктомии в поддержку этого руководства (16). Кокрановский обзор недавно добавил к своему анализу дополнительные исследования, и результаты остались такими же. В самом последнем Кокрейновском обзоре, опубликованном в 2010 г., оценивались 15 рандомизированных исследований, сравнивающих НПВП с другими анальгетиками или плацебо, и было установлено, что применение НПВП не влияло существенно на количество периоперационных эпизодов кровотечения, как требующих, так и не требующих хирургического вмешательства; в этом обзоре не проводилось различие между первичными и вторичными кровотечениями (17). Поскольку кровотечение после тонзиллэктомии является редким событием, требуется большое количество участников, чтобы обеспечить достаточное количество событий для получения значимого результата, поэтому большой размер выборки > 1000 детей в Кокрейновском обзоре вызывает восхищение. Однако размер выборки был недостаточным для сравнения риска кровотечения с каждым отдельным НПВП. Кроме того, НПВП назначались как перорально, так и парентерально, а также до операции, во время операции и после операции, а продолжительность послеоперационного применения анальгетиков различалась между исследованиями. Используемая хирургическая техника также не была одинаковой между исследованиями. Мы считаем, что из-за этих ограничений данных недостаточно для широкого применения рекомендации Академии о том, что ибупрофен можно безопасно использовать для обезболивания после тонзиллэктомии без более тщательно контролируемого проспективного исследования.

Хотя в литературе имеется много исследований, оценивающих использование НПВП после тонзиллэктомии, существует несколько рандомизированных проспективных исследований, оценивающих использование ибупрофена, и лишь немногие исследования позволяют адекватно оценить риск послеоперационного кровотечения. Разработка и проведение исследования для конкретной оценки ибупрофена после тонзиллэктомии у детей и частоты послеоперационных кровотечений, требующих возвращения в операционную для контроля, важны для сообщества детских отоларингологов, особенно с учетом недавних клинических рекомендаций Американской академии отоларингологии. Результаты такого окончательного исследования, возможно, повлияют на десятки тысяч детей, подверженных риску кровотечения после тонзиллэктомии каждый год. Это повлияет на наши собственные стандарты ухода, а также на национальные и международные нормы.

Предварительные исследования:

В Массачусетской глазной и ушной больнице нет прецедентов назначения ибупрофена детям после тонзиллэктомии с аденоидэктомией или без нее. Несмотря на то, что Американская академия отоларингологии поддерживает использование ибупрофена в послеоперационном периоде, детские отоларингологи в нашем учреждении все еще не решаются назначать ибупрофен после операции без дополнительного изучения его применения.

В отделении детской отоларингологии Массачусетской офтальмологической и ушной больницы имеется прецедент успешного завершения рандомизированных контролируемых исследований, включающих аденотонзиллэктомию (19, 20). Имея в своем распоряжении главных исследователей, занимающихся клиническими исследованиями, а также медицинских сестер и координаторов исследований, можно провести проспективное контролируемое клиническое исследование применения ибупрофена после тонзиллэктомии. Кроме того, Массачусетский глазной и ушной лазарет рассчитывает ежегодные показатели кровотечений после тонзиллэктомии, включая процент пациентов, возвращающихся в отделение неотложной помощи для оценки возможного послеоперационного кровотечения, а также процент пациентов, возвращающихся в операционную для остановки кровотечения. . Таким образом, существует прецедент для сбора данных о послеоперационных кровотечениях, а также контролируемой скорости кровотечения, с которой можно сравнить частоту кровотечения в проспективном исследовании.

Цель нашего исследования — определить, влияет ли послеоперационный ибупрофен на частоту кровотечений после тонзиллэктомии, используя дизайн исследования не меньшей эффективности, который призван показать, что эффект ибупрофена не хуже, чем у ацетаминофена, который будет служить нашим контролем. Это отличается от испытания эквивалентности, целью которого является демонстрация того, что экспериментальная и контрольная группы не отличаются более чем на определенную величину. Граница эквивалентности, установленная для исследований не меньшей эффективности, часто меньше, чем разница в лечении, на которую рассчитано плацебо-контролируемое исследование, что требует большего размера выборки. Это решит две проблемы, с которыми мы столкнулись в текущей литературе, оценивающей использование НПВП после тонзиллэктомии: неадекватный размер выборки и нереалистичные различия в лечении, включая разницу в частоте кровотечений до 20%, необходимую для выявления значимой разницы между НПВП и контрольной группой. Поскольку наше исследование будет разработано для проверки не меньшей эффективности, нулевая гипотеза будет предполагать неполноценность: частота кровотечений, требующих оперативного вмешательства, у пациентов, получавших послеоперационный ибупрофен после тонзиллэктомии, будет выше по сравнению с частотой у пациентов, получавших ацетаминофен.