Postoperativ ibuprofen og risikoen for blødning etter tonsillektomi med eller uten adenoidektomi

Tonsillektomi med og uten adenoidektomi er en av de mest utførte kirurgiske prosedyrene i den pediatriske befolkningen. Forekomsten av adenotonsillektomi har økt de siste fire tiårene (1). Dette skyldes hovedsakelig økt bevissthet om de potensielle negative konsekvensene som pediatrisk søvnforstyrrelse (SDB) kan ha på utvikling og langsiktig lunge- og kardiovaskulær helse. SDB har passert tilbakevendende tonsillitt som den vanligste indikasjonen for adenotonsillektomi hos barn (2-5). I løpet av det siste tiåret, ifølge CDCs National Health Statistic Report on ambulatory surgery utført i USA, økte årlige rater av tonsillektomi utført med og uten adenoidektomi hos barn i alderen 15 år og yngre fra 287 000 til 530 000 (6, 7). Adenotonsillektomi er den nest vanligste prosedyren utført på barn under 15 år. Selv om adenotonsillektomi generelt anses som en sikker prosedyre, har betydelig sykelighet og potensial for komplikasjoner, spesielt i den pediatriske befolkningen. Komplikasjoner inkluderer postoperativ blødning, dehydrering, smerte, anestetiske komplikasjoner og luftveisrisiko, aspirasjon og postobstruktivt lungeødem (8). Hos små barn er risikoen for adenotonsillektomi mer kritisk på grunn av mindre luftveier og respirasjonsreserve, samt mindre blodvolum (5).

Postoperativ blødning kan kategoriseres som en primær hendelse, som oppstår < 24 timer etter operasjonen, eller en sekundær hendelse som oppstår > 24 timer etter tonsillektomi. I tillegg kan hendelser beskrives ytterligere av inngrepene som er tatt, som akuttbesøk, innleggelse for observasjon eller retur til operasjonsstuen for å oppnå hemostase. Postoperative blødningsrater, inkludert både primære og sekundære hendelser, varierer fra 3,3-20 %, med et gjennomsnitt på 4,5 % (9). Årlig opplever således titusenvis av barn eksponering for potensielt livstruende postoperative blødninger, som ofte krever reinnleggelse, anestesieksponering og operativ kontroll av blødning.

Postoperative smerter bidrar betydelig til morbiditet etter tonsillektomi. Mens narkotika er effektive for å kontrollere postoperative smerter, er de ofte kontraindisert, spesielt hos barn med søvnforstyrrelser på grunn av deres potensielt negative bivirkninger på respirasjon og sentralnervesystemet (10). Ikke-steroide antiinflammatoriske midler (NSAIDS), som blokkerer prostaglandin-indusert betennelse og ødem, er et attraktivt terapeutisk alternativ fordi de ikke resulterer i respirasjons- og sentralnervesystemdepresjon, og kan derfor redusere risikoen for postoperativ respirasjonsdepresjon, kvalme og oppkast. overdreven sedasjon og urinretensjon. NSAIDs har vist seg å være effektive analgetika etter tonsillektomi (11,12). Men fordi deres virkningsmekanisme også kan forstyrre blodplateaggregering og øke blødningstiden, balanseres bruken av dem med bekymring for økt risiko for postoperativ blødning. Aspirin, som irreversibelt hemmer cyklooksygenase, påvirker koagulasjon og blødning i opptil 10 dager, har vært assosiert med økt blødningsrate etter tonsillektomi (13). Imidlertid viser ikke-aspirin-NSAIDs en reversibel hemming av COX-1 og COX-2, og har derfor ikke de samme alvorlige, langvarige effektene på blødning (14). Ibuprofen, et derivat av propionsyre, er mye brukt for muskel-skjelettsmerter, men studiet av bruken for post-tonsillektomi analgesi er begrenset.

I 2011 publiserte American Academy of Otolaryngology Clinical Practice Guidelines som skisserer evidensbasert seleksjon og perioperative håndteringsstrategier for tonsillektomi hos barn. Som en del av en anbefaling om at klinikere utdanner omsorgspersoner om viktigheten av postoperativ smertebehandling, tok Baugh et al til orde for bruk av ibuprofen postoperativt, og sa: "ibuprofen kan trygt brukes for smertekontroll etter kirurgi" (15), med henvisning til en Cochrane Review fra 2005 av NSAIDs og blødning etter tonsillektomi til støtte for denne retningslinjen (16). Cochrane Review la nylig til flere studier til analysen deres, og resultatene forble like. Den siste Cochrane Review, publisert i 2010, evaluerte 15 randomiserte studier som sammenlignet NSAIDs med andre smertestillende midler eller placebo, og fastslo at NSAID-bruk ikke signifikant endret antall perioperative blødningsepisoder, både som krever og ikke krever kirurgisk inngrep; denne oversikten skilte ikke mellom primære og sekundære blødningshendelser (17). Fordi blødning etter tonsillektomi er en uvanlig hendelse, kreves det et stort antall deltakere for å gi et tilstrekkelig antall hendelser for å gi et signifikant resultat, derfor er den store prøvestørrelsen på >1000 barn i Cochrane Review beundringsverdig. Prøvestørrelser var imidlertid ikke tilstrekkelige til å sammenligne risikoen for blødning med hvert enkelt NSAID. I tillegg ble NSAIDs gitt i både oral og parenteral form, så vel som preoperativt, intraoperativt og postoperativt, og varigheten av postoperativ smertestillende bruk var forskjellig mellom studiene. Den kirurgiske teknikken som ble brukt var heller ikke ensartet mellom studiene. Det er vår følelse at på grunn av disse begrensningene, er dataene ikke tilstrekkelige til å implementere Akademiets anbefaling om at ibuprofen trygt kan brukes til post-tonsillektomianalgesi uten mer nøye kontrollert, prospektiv studie.

Selv om det er mange studier i litteraturen som evaluerer bruk av NSAID etter tonsillektomi, er det få randomiserte prospektive studier som evaluerer bruken av ibuprofen, og få studier er drevet for å tilstrekkelig vurdere risikoen for postoperativ blødning. Utforming og gjennomføring av en studie for å spesifikt evaluere ibuprofen etter pediatrisk tonsillektomi og hyppigheten av postoperativ blødning som krever retur til operasjonssalen for kontroll er viktig for det pediatriske otolaryngologimiljøet, spesielt gitt American Academy of Otolaryngologys nylige kliniske retningslinjer. Resultatene av en slik definitiv studie vil muligens påvirke titusenvis av barn som står i fare for blødning etter tonsillektomi hvert år. Det vil påvirke våre egne omsorgsstandarder så vel som nasjonale og internasjonale normer.

Forstudier:

Ved Massachusetts Eye and Ear Infirmary er det ingen presedens for å administrere ibuprofen til barn etter tonsillektomi med eller uten adenoidektomi. Til tross for støtte fra American Academy of Otolaryngology for bruk av ibuprofen i postoperativ setting, er pediatriske otolaryngologer ved vår institusjon fortsatt nølende med å administrere ibuprofen postoperativt uten ytterligere studier av bruken.

Innenfor Department of Pediatric Otolaryngology ved Massachusetts Eye and Ear Infirmary er det en presedens for vellykket gjennomføring av randomiserte, kontrollerte studier som involverer adenotonsillektomi (19, 20). Med hovedetterforskere dedikert til klinisk forskning, samt forskningssykepleiere og koordinatorer til vår disposisjon, kan en prospektiv, kontrollert klinisk studie av bruk av ibuprofen etter tonsillektomi implementeres. I tillegg beregner Massachusetts Eye and Ear Infirmary årlige blødninger etter tonsillektomi, inkludert prosentandelen av pasienter som returnerer til legevakten for evaluering for mulig postoperativ blødning, samt prosentandelen av pasienter som returnerer til operasjonssalen for kontroll av blødning. . Det er således en presedens for å samle inn data om postoperative blødningshendelser, samt en kontrollert blødningsrate som prospektive studieblødninger kan sammenlignes med.

Målet med vår studie er å avgjøre om postoperativ ibuprofen påvirker frekvensen av blødning etter tonsillektomi ved å bruke en ikke-inferioritetsstudiedesign, som er ment å vise at effekten av ibuprofen ikke er verre enn acetaminophen, som vil fungere som vår kontroll. Dette skiller seg fra et ekvivalensforsøk, som tar sikte på å demonstrere at forsøks- og kontrollgruppen ikke skiller seg mer enn en spesifisert mengde. Ekvivalensmarginen som er satt for ikke-inferioritetsforsøk er ofte mindre enn behandlingsforskjellen som en placebokontrollert studie er drevet for, og krever en større prøvestørrelse. Dette vil ta opp to problemer vi har med den nåværende litteraturen som evaluerer bruk av NSAID etter tonsillektomi: utilstrekkelig prøvestørrelse og urealistiske behandlingsforskjeller, inkludert opptil 20 % forskjell i blødningsrater, som kreves for å oppdage en signifikant forskjell mellom NSAID- og kontrollgruppene. Fordi studien vår vil være designet for å teste ikke-underlegenhet, vil nullhypotesen anta mindreverdighet: frekvensen av blødninger som krever operativ intervensjon hos pasienter behandlet med postoperativ ibuprofen etter tonsillektomi vil øke sammenlignet med frekvensen hos pasienter som får paracetamol.