Ibuprofene postoperatorio e rischio di sanguinamento dopo tonsillectomia con o senza adenoidectomia

La tonsillectomia con e senza adenoidectomia è una delle procedure chirurgiche più comunemente eseguite nella popolazione pediatrica. L'incidenza di adenotonsillectomia è aumentata negli ultimi quattro decenni (1). Ciò è dovuto principalmente alla maggiore consapevolezza delle potenziali conseguenze avverse che i disturbi respiratori del sonno (SDB) pediatrici possono avere sullo sviluppo e sulla salute polmonare e cardiovascolare a lungo termine. SDB ha superato la tonsillite ricorrente come indicazione più comune per l'adenotonsillectomia nei bambini (2-5). Nell'ultimo decennio, secondo il National Health Statistic Report del CDC sulla chirurgia ambulatoriale eseguita negli Stati Uniti, i tassi annuali di tonsillectomia eseguita con e senza adenoidectomia nei bambini di età pari o inferiore a 15 anni sono aumentati da 287.000 a 530.000 (6, 7). L'adenotonsillectomia è la seconda procedura più comune eseguita su bambini di età inferiore ai 15 anni. Sebbene generalmente considerata una procedura sicura, l'adenotonsillectomia presenta una morbilità significativa e un potenziale di complicanze, in particolare nella popolazione pediatrica. Le complicanze includono emorragia postoperatoria, disidratazione, dolore, complicanze anestetiche e rischi per le vie aeree, aspirazione ed edema polmonare post-ostruttivo (8). Nei bambini piccoli, il rischio di adenotonsillectomia è più critico a causa delle vie aeree e della riserva respiratoria più piccole, nonché del volume sanguigno più piccolo (5).

Il sanguinamento postoperatorio può essere classificato come un evento primario, che si verifica < 24 ore dopo l'intervento chirurgico, o un evento secondario, che si verifica > 24 ore dopo la tonsillectomia. Inoltre, gli eventi possono essere ulteriormente descritti dagli interventi intrapresi, come le visite al pronto soccorso, il ricovero in osservazione o il ritorno in sala operatoria per ottenere l'emostasi. I tassi di sanguinamento postoperatorio, inclusi gli eventi primari e secondari, vanno dal 3,3 al 20%, con una media del 4,5% (9). Pertanto, ogni anno, decine di migliaia di bambini sono esposti a emorragie postoperatorie potenzialmente pericolose per la vita, che spesso richiedono riammissione, esposizione ad anestetici e controllo operativo dell'emorragia.

Il dolore postoperatorio contribuisce in modo significativo alla morbilità post-tonsillectomia. Sebbene i narcotici siano efficaci nel controllare il dolore postoperatorio, sono spesso controindicati, in particolare nei bambini con disturbi respiratori del sonno, a causa dei loro effetti collaterali potenzialmente negativi sulla respirazione e sul sistema nervoso centrale (10). Gli antinfiammatori non steroidei (FANS), che bloccano l'infiammazione e l'edema indotti dalle prostaglandine, sono un'interessante opzione terapeutica perché non provocano depressione respiratoria e del sistema nervoso centrale e pertanto possono ridurre il rischio di depressione respiratoria postoperatoria, nausea e vomito, eccessiva sedazione e ritenzione urinaria. I FANS hanno dimostrato di essere analgesici efficaci dopo la tonsillectomia (11,12). Tuttavia, poiché il loro meccanismo d'azione può anche interferire con l'aggregazione piastrinica e aumentare il tempo di sanguinamento, il loro uso è controbilanciato dalla preoccupazione per un aumento del rischio di emorragia postoperatoria. L'aspirina, che inibisce irreversibilmente la cicloossigenasi, influenza la coagulazione e il sanguinamento fino a 10 giorni, è stata associata ad un aumento del tasso di sanguinamento dopo tonsillectomia (13). Tuttavia, i FANS diversi dall'aspirina dimostrano un'inibizione reversibile di COX-1 e COX-2 e quindi non hanno gli stessi effetti gravi e prolungati sul sanguinamento (14). L'ibuprofene, un derivato dell'acido propionico, è ampiamente utilizzato per il dolore muscoloscheletrico, ma lo studio del suo utilizzo per l'analgesia post-tonsillectomia è limitato.

Nel 2011, l'American Academy of Otolaryngology ha pubblicato le linee guida di pratica clinica che delineano la selezione basata sull'evidenza e le strategie di gestione perioperatoria per la tonsillectomia nei bambini. Come parte di una raccomandazione che i medici istruiscono gli operatori sanitari sull'importanza della gestione del dolore postoperatorio, Baugh et al. hanno sostenuto l'uso dell'ibuprofene nel postoperatorio, affermando che "l'ibuprofene può essere usato in modo sicuro per il controllo del dolore dopo l'intervento chirurgico" (15), citando una Cochrane Review del 2005 di FANS e sanguinamento post-tonsillectomia a sostegno di questa linea guida (16). La Cochrane Review ha recentemente aggiunto ulteriori studi alla loro analisi e i risultati sono rimasti simili. La più recente Cochrane Review, pubblicata nel 2010, ha valutato 15 studi randomizzati che confrontavano i FANS con altri analgesici o placebo, e ha stabilito che l'uso di FANS non ha alterato significativamente il numero di episodi di sanguinamento perioperatorio, sia richiedenti che non richiedenti intervento chirurgico; questa revisione non ha distinto tra eventi emorragici primari e secondari (17). Poiché l'emorragia post-tonsillectomia è un evento raro, è necessario un gran numero di partecipanti per fornire un numero adeguato di eventi per dare un risultato significativo, quindi l'ampia dimensione del campione di> 1000 bambini nella Cochrane Review è ammirevole. Tuttavia, le dimensioni del campione non erano adeguate per confrontare il rischio di sanguinamento con ogni singolo FANS. Inoltre, i FANS sono stati somministrati sia in forma orale che parenterale, nonché preoperatoria, intraoperatoria e postoperatoria, e la durata dell'uso di analgesici postoperatori differiva tra gli studi. Anche la tecnica chirurgica utilizzata non era uniforme tra gli studi. Riteniamo che, a causa di queste limitazioni, i dati non siano sufficienti per implementare ampiamente la raccomandazione dell'Accademia secondo cui l'ibuprofene può essere utilizzato in sicurezza per l'analgesia post-tonsillectomia senza uno studio prospettico più attentamente controllato.

Sebbene ci siano molti studi in letteratura che valutano l'uso dei FANS dopo la tonsillectomia, ci sono pochi studi prospettici randomizzati che valutano l'uso dell'ibuprofene e pochi studi hanno la potenza per valutare adeguatamente il rischio di emorragia postoperatoria. La progettazione e l'esecuzione di uno studio per valutare specificamente l'ibuprofene dopo tonsillectomia pediatrica e i tassi di emorragia post-operatoria che richiedono il ritorno in sala operatoria per il controllo è importante per la comunità di otorinolaringoiatria pediatrica, in particolare alla luce delle recenti linee guida cliniche dell'American Academy of Otolaryngology. I risultati di uno studio così definitivo potrebbero influenzare le decine di migliaia di bambini a rischio di emorragia post-tonsillectomia ogni anno. Influirebbe sui nostri standard di cura e sulle norme nazionali e internazionali.

Studi preliminari:

Al Massachusetts Eye and Ear Infirmary non ci sono precedenti per la somministrazione di ibuprofene a bambini dopo tonsillectomia con o senza adenoidectomia. Nonostante il supporto dell'American Academy of Otolaryngology per l'uso dell'ibuprofene nel contesto postoperatorio, gli otorinolaringoiatri pediatrici del nostro istituto sono ancora riluttanti a somministrare l'ibuprofene dopo l'intervento senza ulteriori studi sul suo utilizzo.

All'interno del Dipartimento di otorinolaringoiatria pediatrica presso la Massachusetts Eye and Ear Infirmary esiste un precedente per il completamento con successo di studi randomizzati e controllati che coinvolgono l'adenotonsillectomia (19, 20). Con i principali investigatori dedicati alla ricerca clinica, nonché infermieri e coordinatori di ricerca a nostra disposizione, è possibile implementare uno studio clinico prospettico controllato sull'uso di ibuprofene dopo tonsillectomia. Inoltre, il Massachusetts Eye and Ear Infirmary calcola i tassi annuali di emorragia post-tonsillectomia, inclusa la percentuale di pazienti che tornano al pronto soccorso per la valutazione di possibili sanguinamenti postoperatori, nonché la percentuale di pazienti che tornano in sala operatoria per il controllo del sanguinamento . Pertanto, esiste un precedente per la raccolta di dati sugli eventi di sanguinamento postoperatorio, nonché un tasso di sanguinamento controllato con il quale è possibile confrontare i tassi di emorragia dello studio prospettico.

L'obiettivo del nostro studio è determinare se l'ibuprofene postoperatorio influisce sul tasso di emorragia post-tonsillectomia utilizzando un disegno di prova di non inferiorità, che ha lo scopo di dimostrare che l'effetto dell'ibuprofene non è peggiore del paracetamolo, che servirà come nostro controllo. Questo differisce da una prova di equivalenza, che mira a dimostrare che il gruppo sperimentale e di controllo non differiscono più di un importo specificato. Il margine di equivalenza stabilito per gli studi di non inferiorità è spesso inferiore alla differenza di trattamento per la quale è alimentato uno studio controllato con placebo, che richiede una dimensione del campione maggiore. Questo affronterà due problemi che abbiamo con l'attuale letteratura che valuta l'uso di FANS dopo tonsillectomia: dimensioni del campione inadeguate e differenze di trattamento non realistiche, inclusa una differenza fino al 20% nei tassi di sanguinamento, necessaria per rilevare una differenza significativa tra FANS e gruppi di controllo. Poiché il nostro studio sarà progettato per testare la non inferiorità, l'ipotesi nulla assumerà l'inferiorità: il tasso di emorragia che richiede un intervento chirurgico nei pazienti trattati con ibuprofene postoperatorio dopo tonsillectomia sarà aumentato rispetto al tasso nei pazienti trattati con paracetamolo.