Pooperační ibuprofen a riziko krvácení po tonzilektomii s adenoidektomií nebo bez ní

Tonzilektomie s adenoidektomií a bez ní je jedním z nejčastěji prováděných chirurgických výkonů v dětské populaci. Výskyt adenotonzilektomie se za poslední čtyři desetiletí zvýšil (1). Důvodem je především zvýšené povědomí o potenciálních nepříznivých důsledcích, které může mít dětská porucha dýchání ve spánku (SDB) na vývoj a dlouhodobé zdraví plic a kardiovaskulárního systému. SDB překonala recidivující tonzilitidu jako nejčastější indikaci k adenotonzilektomii u dětí [2-5]. Podle Národní zdravotnické statistické zprávy CDC o ambulantních operacích prováděných v USA se za poslední desetiletí zvýšil roční počet tonzilektomií provedených s adenoidektomií a bez ní u dětí ve věku 15 let a mladších z 287 000 na 530 000 (6, 7). Adenotonsilektomie je druhým nejčastějším zákrokem prováděným u dětí do 15 let. Ačkoli je adenotonsilektomie obecně považována za bezpečný postup, má významnou morbiditu a potenciál komplikací, zejména u dětské populace. Mezi komplikace patří pooperační krvácení, dehydratace, bolest, anesteziologické komplikace a rizika dýchacích cest, aspirace a postobstrukční plicní edém (8). U malých dětí je riziko adenotonzilektomie kritičtější vzhledem k menší rezervě dýchacích cest a dýchání a také menšímu objemu krve [5].

Pooperační krvácení lze kategorizovat jako primární příhodu, vyskytující se < 24 hodin po operaci, nebo sekundární příhodu, vyskytující se > 24 hodin po tonzilektomii. Kromě toho mohou být události dále popsány provedenými zásahy, jako jsou návštěvy pohotovosti, přijetí k pozorování nebo návrat na operační sál k dosažení hemostázy. Míra pooperačního krvácení, včetně primárních i sekundárních příhod, se pohybuje v rozmezí 3,3–20 %, s průměrem 4,5 % [9]. Každoročně se tak desítky tisíc dětí setkají s potenciálně život ohrožujícím pooperačním krvácením, které často vyžaduje opětovné přijetí, expozici anestetikum a operativní kontrolu krvácení.

Pooperační bolest významně přispívá k morbiditě po tonzilektomii. Zatímco narkotika jsou účinná při kontrole pooperační bolesti, jsou často kontraindikována, zejména u dětí s poruchou dýchání ve spánku, kvůli jejich potenciálně nepříznivým vedlejším účinkům na dýchání a centrální nervový systém (10). Nesteroidní protizánětlivá léčiva (NSAIDS), která blokují záněty a otoky vyvolané prostaglandiny, jsou atraktivní terapeutickou možností, protože nevedou k útlumu dýchání a centrálního nervového systému, a proto mohou snížit riziko pooperační respirační deprese, nevolnosti a zvracení. nadměrná sedace a retence moči. NSAID se ukázaly jako účinná analgetika po tonzilektomii [11,12]. Protože však jejich mechanismus účinku může také interferovat s agregací krevních destiček a prodlužovat dobu krvácení, je jejich použití vyváženo obavou ze zvýšeného rizika pooperačního krvácení. Aspirin, který ireverzibilně inhibuje cyklooxygenázu, ovlivňuje koagulaci a krvácení po dobu až 10 dnů, je spojován se zvýšenou frekvencí krvácení po tonzilektomii (13). Neaspirinová NSAID však vykazují reverzibilní inhibici COX-1 a COX-2, a proto nemají stejně závažné, prodloužené účinky na krvácení [14]. Ibuprofen, derivát kyseliny propionové, je široce používán pro muskuloskeletální bolesti, ale studium jeho použití pro post-tonzilektomickou analgezii je omezené.

V roce 2011 vydala Americká akademie otolaryngologie Směrnice pro klinickou praxi, které nastiňují selekci na základě důkazů a strategie peroperačního řízení pro tonzilektomii u dětí. Jako součást doporučení, aby kliničtí lékaři vzdělávali pečovatele o důležitosti zvládání pooperační bolesti, Baugh et al obhajovali použití ibuprofenu po operaci a uvedli, že „ibuprofen lze bezpečně použít pro kontrolu bolesti po operaci“ (15), citujíc Cochrane Review z roku 2005 NSAID a krvácení po tonzilektomii na podporu tohoto doporučení [16]. Cochrane Review nedávno přidal do své analýzy další studie a výsledky zůstaly podobné. Nejnovější Cochrane Review, publikovaný v roce 2010, vyhodnotil 15 randomizovaných studií srovnávajících NSAID s jinými analgetiky nebo placebem a zjistil, že užívání NSAID významně nezměnilo počet perioperačních krvácivých epizod, které vyžadovaly i nevyžadovaly chirurgický zákrok; tento přehled nerozlišoval mezi primárním a sekundárním krvácením [17]. Vzhledem k tomu, že krvácení po tonzilektomii je neobvyklá událost, vyžaduje se velký počet účastníků, aby zajistil dostatečný počet událostí, aby poskytl významný výsledek, a proto je velký vzorek o velikosti > 1000 dětí v Cochrane Review obdivuhodný. Velikosti vzorků však nebyly dostatečné pro srovnání rizika krvácení u každého jednotlivého NSAID. Kromě toho byla NSAID podávána v perorální i parenterální formě, stejně jako předoperačně, intraoperačně a pooperačně, přičemž délka pooperačního užívání analgetik se mezi studiemi lišila. Použitá operační technika nebyla mezi studiemi jednotná. Domníváme se, že kvůli těmto omezením nejsou data dostatečná k tomu, aby široce implementovala doporučení Akademie, že ibuprofen lze bezpečně používat k analgezii po tonzilektomii bez pečlivěji kontrolované prospektivní studie.

Ačkoli v literatuře existuje mnoho studií hodnotících použití NSAID po tonzilektomii, existuje jen málo randomizovaných prospektivních studií hodnotících použití ibuprofenu a jen málo studií má schopnost adekvátně posoudit riziko pooperačního krvácení. Navržení a provedení studie, která by specificky vyhodnotila ibuprofen po tonzilektomii u dětí a četnosti pooperačních krvácení vyžadujících návrat na operační sál ke kontrole, je důležité pro komunitu dětské otolaryngologie, zejména s ohledem na nedávné klinické pokyny Americké akademie otolaryngologie. Výsledky takové definitivní studie by mohly mít dopad na desítky tisíc dětí, které jsou každoročně ohroženy krvácením po tonzilektomii. Ovlivnilo by to naše vlastní standardy péče i národní a mezinárodní normy.

Předběžné studie:

Na oční a ušní ošetřovně v Massachusetts neexistuje žádný precedens pro podávání ibuprofenu dětem po tonzilektomii s nebo bez adenoidektomie. Navzdory podpoře Americké akademie otolaryngologie pro použití ibuprofenu v pooperačním prostředí dětští otolaryngologové v našem zařízení stále váhají s podáváním ibuprofenu po operaci bez dalšího studia jeho použití.

V rámci oddělení dětské otolaryngologie na oční a ušní nemocnici v Massachusetts existuje precedens pro úspěšné dokončení randomizovaných, kontrolovaných studií zahrnujících adenotonsilektomii (19, 20). S hlavními výzkumnými pracovníky věnovanými klinickému výzkumu, stejně jako výzkumnými sestrami a koordinátory, které máme k dispozici, lze realizovat prospektivní kontrolovanou klinickou studii užívání ibuprofenu po tonzilektomii. Oční a ušní ošetřovna v Massachusetts navíc vypočítává roční četnost krvácení po tonzilektomii, včetně procenta pacientů, kteří se vracejí na pohotovost k posouzení možného pooperačního krvácení, a také procento pacientů, kteří se vracejí na operační sál kvůli kontrole krvácení. . Existuje tedy precedens pro shromažďování údajů o pooperačních krvácivých příhodách, stejně jako řízená četnost krvácení, se kterou lze porovnávat četnost krvácení z prospektivní studie.

Cílem naší studie je zjistit, zda pooperační ibuprofen ovlivňuje míru krvácení po tonzilektomii pomocí designu non-inferiority studie, která má ukázat, že účinek ibuprofenu není horší než účinek acetaminofenu, který bude sloužit jako naše kontrola. To se liší od ekvivalenční studie, jejímž cílem je prokázat, že experimentální a kontrolní skupina se neliší o více než specifikované množství. Rozpětí ekvivalence stanovené pro studie non-inferiority je často menší než rozdíl v léčbě, pro který se používá placebem kontrolovaná studie, což vyžaduje větší velikost vzorku. To bude řešit dva problémy, které máme se současnou literaturou hodnotící použití NSAID po tonzilektomii: neadekvátní velikost vzorku a nerealistické rozdíly v léčbě, včetně až 20% rozdílu v míře krvácení, které jsou nutné k detekci významného rozdílu mezi NSAID a kontrolními skupinami. Protože naše studie bude navržena tak, aby testovala non-inferioritu, nulová hypotéza bude předpokládat méněcennost: míra krvácení vyžadující operační zásah u pacientů léčených pooperačním ibuprofenem po tonzilektomii bude zvýšena ve srovnání s mírou u pacientů, kterým byl podáván acetaminofen.