Ibuprofeno pós-operatório e o risco de sangramento após amigdalectomia com ou sem adenoidectomia

A amigdalectomia com e sem adenoidectomia é um dos procedimentos cirúrgicos mais comumente realizados na população pediátrica. A incidência de adenotonsilectomia aumentou nas últimas quatro décadas (1). Isso se deve principalmente ao aumento da conscientização sobre as possíveis consequências adversas que os distúrbios respiratórios do sono pediátricos (DRS) podem ter no desenvolvimento e na saúde pulmonar e cardiovascular a longo prazo. SDB ultrapassou amigdalite recorrente como a indicação mais comum para adenotonsilectomia em crianças (2-5). Na última década, de acordo com o Relatório Estatístico Nacional de Saúde do CDC sobre cirurgia ambulatorial realizada nos EUA, as taxas anuais de amigdalectomia realizadas com e sem adenoidectomia em crianças com 15 anos ou menos aumentaram de 287.000 para 530.000 (6, 7). A adenotonsilectomia é o segundo procedimento mais comum realizado em crianças com menos de 15 anos. Embora geralmente considerada um procedimento seguro, a adenoamigdalectomia apresenta significativa morbidade e potencial para complicações, principalmente na população pediátrica. As complicações incluem hemorragia pós-operatória, desidratação, dor, complicações anestésicas e riscos das vias aéreas, aspiração e edema pulmonar pós-obstrutivo (8). Em crianças pequenas, o risco de adenotonsilectomia é mais crítico devido a vias aéreas e reserva respiratória menores, bem como menor volume sanguíneo (5).

O sangramento pós-operatório pode ser classificado como evento primário, ocorrendo < 24 horas após a cirurgia, ou evento secundário, ocorrendo > 24 horas após amigdalectomia. Além disso, os eventos podem ser melhor descritos pelas intervenções realizadas, como atendimentos de emergência, admissão para observação ou retorno à sala de cirurgia para obter hemostasia. As taxas de sangramento pós-operatório, incluindo eventos primários e secundários, variam de 3,3 a 20%, com média de 4,5% (9). Assim, anualmente, dezenas de milhares de crianças são expostas a hemorragias pós-operatórias potencialmente fatais, muitas vezes exigindo reinternação, exposição anestésica e controle cirúrgico da hemorragia.

A dor pós-operatória contribui significativamente para a morbidade pós-amigdalectomia. Embora os narcóticos sejam eficazes no controle da dor pós-operatória, eles são frequentemente contra-indicados, particularmente em crianças com distúrbios respiratórios do sono, por causa de seus efeitos colaterais potencialmente adversos na respiração e no sistema nervoso central (10). Os anti-inflamatórios não esteróides (AINEs), que bloqueiam a inflamação e o edema induzidos pela prostaglandina, são uma opção terapêutica atraente porque não resultam em depressão respiratória e do sistema nervoso central e, portanto, podem reduzir o risco de depressão respiratória pós-operatória, náuseas e vômitos, sedação excessiva e retenção urinária. Os AINEs demonstraram ser analgésicos eficazes após amigdalectomia (11,12). No entanto, como seu mecanismo de ação também pode interferir na agregação plaquetária e aumentar o tempo de sangramento, seu uso é equilibrado com a preocupação de aumentar o risco de hemorragia pós-operatória. A aspirina, que inibe irreversivelmente a ciclooxigenase, afeta a coagulação e o sangramento por até 10 dias, tem sido associada a um aumento da taxa de sangramento após amigdalectomia (13). No entanto, os AINEs não-aspirina demonstram uma inibição reversível de COX-1 e COX-2 e, portanto, não têm os mesmos efeitos graves e prolongados no sangramento (14). O ibuprofeno, um derivado do ácido propiônico, é amplamente utilizado para dor musculoesquelética, mas o estudo de seu uso para analgesia pós-amigdalectomia é limitado.

Em 2011, a Academia Americana de Otorrinolaringologia publicou as Diretrizes de Prática Clínica delineando a seleção baseada em evidências e as estratégias de manejo perioperatório para amigdalectomia em crianças. Como parte de uma recomendação para que os médicos eduquem os cuidadores sobre a importância do controle da dor pós-operatória, Baugh et al defendeu o uso de ibuprofeno no pós-operatório, afirmando que "o ibuprofeno pode ser usado com segurança para o controle da dor após a cirurgia" (15), citando uma revisão Cochrane de 2005 de AINEs e sangramento pós-amigdalectomia em apoio a esta diretriz (16). A Revisão Cochrane recentemente adicionou estudos adicionais à sua análise e os resultados permaneceram semelhantes. A mais recente Cochrane Review, publicada em 2010, avaliou 15 estudos randomizados comparando AINEs com outros analgésicos ou placebo e determinou que o uso de AINEs não alterou significativamente o número de episódios de sangramento perioperatório, tanto com ou sem necessidade de intervenção cirúrgica; esta revisão não fez distinção entre eventos hemorrágicos primários e secundários (17). Como a hemorragia pós-amigdalectomia é um evento incomum, um grande número de participantes é necessário para fornecer um número adequado de eventos para fornecer um resultado significativo; portanto, o grande tamanho da amostra de > 1.000 crianças na Revisão Cochrane é admirável. No entanto, os tamanhos das amostras não foram adequados para comparar o risco de sangramento com cada AINE individual. Além disso, os AINEs foram administrados nas formas oral e parenteral, bem como no pré-operatório, no intraoperatório e no pós-operatório, e a duração do uso de analgésicos no pós-operatório diferiu entre os estudos. A técnica cirúrgica utilizada também não foi uniforme entre os estudos. Acreditamos que, devido a essas limitações, os dados não são suficientes para implementar amplamente a recomendação da Academia de que o ibuprofeno pode ser usado com segurança para analgesia pós-amigdalectomia sem um estudo prospectivo mais cuidadosamente controlado.

Embora existam muitos estudos na literatura avaliando o uso de AINEs após amigdalectomia, há poucos estudos prospectivos randomizados avaliando o uso de ibuprofeno, e poucos estudos têm poder para avaliar adequadamente o risco de hemorragia pós-operatória. Elaborar e executar um estudo para avaliar especificamente o ibuprofeno após amigdalectomia pediátrica e as taxas de hemorragia pós-operatória que requerem retorno à sala de cirurgia para controle é importante para a comunidade de otorrinolaringologia pediátrica, principalmente devido às recentes diretrizes clínicas da Academia Americana de Otorrinolaringologia. Os resultados de um estudo tão definitivo possivelmente afetariam dezenas de milhares de crianças com risco de hemorragia pós-amigdalectomia todos os anos. Isso afetaria nossos próprios padrões de atendimento, bem como as normas nacionais e internacionais.

Estudos Preliminares:

No Massachusetts Eye and Ear Infirmary, não há precedentes para a administração de ibuprofeno a crianças após amigdalectomia com ou sem adenoidectomia. Apesar do apoio da Academia Americana de Otorrinolaringologia para o uso de ibuprofeno no pós-operatório, os otorrinolaringologistas pediátricos em nossa instituição ainda hesitam em administrar ibuprofeno no pós-operatório sem estudo adicional de seu uso.

Dentro do Departamento de Otorrinolaringologia Pediátrica do Massachusetts Eye and Ear Infirmary, há um precedente para a conclusão bem-sucedida de estudos randomizados e controlados envolvendo adenotonsilectomia (19, 20). Com pesquisadores principais dedicados à pesquisa clínica, bem como enfermeiros e coordenadores de pesquisa à nossa disposição, um estudo clínico prospectivo e controlado do uso de ibuprofeno após amigdalectomia pode ser implementado. Além disso, o Massachusetts Eye and Ear Infirmary calcula as taxas anuais de hemorragia pós-amigdalectomia, incluindo a porcentagem de pacientes que retornam à sala de emergência para avaliação de possível sangramento pós-operatório, bem como a porcentagem de pacientes que retornam à sala de cirurgia para controle do sangramento . Assim, existe um precedente para a coleta de dados sobre eventos hemorrágicos pós-operatórios, bem como uma taxa de sangramento controlada com a qual as taxas de hemorragia do estudo prospectivo podem ser comparadas.

O objetivo do nosso estudo é determinar se o ibuprofeno pós-operatório afeta a taxa de hemorragia pós-amigdalectomia usando um desenho de ensaio de não inferioridade, que se destina a mostrar que o efeito do ibuprofeno não é pior do que o paracetamol, que servirá como nosso controle. Isso difere de um ensaio de equivalência, que visa demonstrar que o grupo experimental e de controle não diferem mais do que um valor especificado. A margem de equivalência definida para ensaios de não inferioridade é muitas vezes menor do que a diferença de tratamento para a qual um ensaio controlado por placebo é desenvolvido, exigindo um tamanho de amostra maior. Isso abordará dois problemas que temos com a literatura atual que avalia o uso de AINEs após amigdalectomia: tamanho inadequado da amostra e diferenças de tratamento irreais, incluindo uma diferença de até 20% nas taxas de sangramento, necessárias para detectar uma diferença significativa entre os grupos de AINEs e de controle. Como nosso estudo será projetado para testar a não inferioridade, a hipótese nula assumirá a inferioridade: a taxa de hemorragia que requer intervenção cirúrgica em pacientes tratados com ibuprofeno pós-operatório após amigdalectomia aumentará em comparação com a taxa em pacientes que receberam paracetamol.