Postoperatives Ibuprofen und das Blutungsrisiko nach Tonsillektomie mit oder ohne Adenoidektomie

Die Tonsillektomie mit und ohne Adenoidektomie ist einer der am häufigsten durchgeführten chirurgischen Eingriffe in der pädiatrischen Population. Die Inzidenz der Adenotonsillektomie hat in den letzten vier Jahrzehnten zugenommen (1). Dies ist hauptsächlich auf das gestiegene Bewusstsein für die möglichen nachteiligen Folgen zurückzuführen, die pädiatrische Schlafstörungen (SDB) auf die Entwicklung und die langfristige Lungen- und Herz-Kreislauf-Gesundheit haben können. SDB hat rezidivierende Tonsillitis als häufigste Indikation für eine Adenotonsillektomie bei Kindern übertroffen (2-5). Laut dem National Health Statistic Report der CDC über ambulante Operationen in den USA stieg die Zahl der Tonsillektomien mit und ohne Adenoidektomie bei Kindern im Alter von 15 Jahren und jünger im letzten Jahrzehnt von 287.000 auf 530.000 (6, 7). Die Adenotonsillektomie ist der zweithäufigste Eingriff bei Kindern unter 15 Jahren. Obwohl die Adenotonsillektomie allgemein als sicheres Verfahren angesehen wird, weist sie eine erhebliche Morbidität und ein erhebliches Komplikationspotenzial auf, insbesondere in der pädiatrischen Population. Zu den Komplikationen gehören postoperative Blutungen, Dehydratation, Schmerzen, Narkosekomplikationen und Atemwegsrisiken, Aspiration und postobstruktives Lungenödem (8). Bei kleinen Kindern ist das Risiko einer Adenotonsillektomie aufgrund kleinerer Atemwege und Atemreserven sowie eines kleineren Blutvolumens kritischer (5).

Postoperative Blutungen können als primäres Ereignis, das < 24 Stunden nach der Operation auftritt, oder als sekundäres Ereignis, das > 24 Stunden nach der Tonsillektomie auftritt, kategorisiert werden. Darüber hinaus können Ereignisse durch die durchgeführten Eingriffe weiter beschrieben werden, wie z. B. Besuche in der Notaufnahme, Aufnahme zur Beobachtung oder Rückkehr in den Operationssaal, um eine Hämostase zu erreichen. Postoperative Blutungsraten, einschließlich sowohl primärer als auch sekundärer Ereignisse, reichen von 3,3–20 %, mit einem Mittelwert von 4,5 % (9). So werden jährlich Zehntausende von Kindern potenziell lebensbedrohlichen postoperativen Blutungen ausgesetzt, die häufig eine erneute Aufnahme, Anästhesie und operative Kontrolle der Blutung erfordern.

Postoperative Schmerzen tragen erheblich zur Morbidität nach Tonsillektomie bei. Während Narkotika bei der Kontrolle postoperativer Schmerzen wirksam sind, sind sie aufgrund ihrer potenziell nachteiligen Nebenwirkungen auf die Atmung und das zentrale Nervensystem häufig kontraindiziert, insbesondere bei Kindern mit Atemstörungen im Schlaf (10). Nichtsteroidale Entzündungshemmer (NSAIDS), die Prostaglandin-induzierte Entzündungen und Ödeme blockieren, sind eine attraktive therapeutische Option, da sie nicht zu einer Depression der Atemwege und des zentralen Nervensystems führen und daher das Risiko einer postoperativen Atemdepression, Übelkeit und Erbrechen verringern können. übermäßige Sedierung und Harnverhalt. NSAR haben sich als wirksame Analgetika nach Tonsillektomie erwiesen (11,12). Da ihr Wirkungsmechanismus jedoch auch die Blutplättchenaggregation beeinträchtigen und die Blutungszeit verlängern kann, wird ihre Anwendung mit Bedenken hinsichtlich eines erhöhten Risikos postoperativer Blutungen abgewogen. Aspirin, das die Cyclooxygenase irreversibel hemmt, die Gerinnung und Blutung für bis zu 10 Tage beeinflusst, wurde mit einer erhöhten Blutungsrate nach Tonsillektomie in Verbindung gebracht (13). Nicht-Aspirin-NSAIDs zeigen jedoch eine reversible Hemmung von COX-1 und COX-2 und haben daher nicht die gleichen schweren, anhaltenden Wirkungen auf Blutungen (14). Ibuprofen, ein Derivat der Propionsäure, wird häufig bei Muskel-Skelett-Schmerzen verwendet, aber die Untersuchung seiner Verwendung für die Analgesie nach Tonsillektomie ist begrenzt.

Im Jahr 2011 veröffentlichte die American Academy of Otolaryngology Leitlinien für die klinische Praxis, in denen evidenzbasierte Auswahl- und perioperative Behandlungsstrategien für die Tonsillektomie bei Kindern beschrieben werden. Als Teil einer Empfehlung, dass Kliniker Betreuer über die Bedeutung der postoperativen Schmerzbehandlung aufklären sollten, befürworteten Baugh et al. die Verwendung von Ibuprofen postoperativ und erklärten, „Ibuprofen kann sicher zur Schmerzkontrolle nach einer Operation verwendet werden“ (15), unter Berufung auf einen Cochrane Review aus dem Jahr 2005 von NSAIDs und Blutungen nach Tonsillektomie zur Unterstützung dieser Leitlinie (16). Der Cochrane Review hat kürzlich weitere Studien zu seiner Analyse hinzugefügt, und die Ergebnisse blieben ähnlich. Der jüngste Cochrane Review, der 2010 veröffentlicht wurde, wertete 15 randomisierte Studien aus, in denen NSAIDs mit anderen Analgetika oder Placebo verglichen wurden, und stellte fest, dass die Verwendung von NSAIDs die Anzahl der perioperativen Blutungsepisoden, die einen chirurgischen Eingriff erforderten und nicht erforderten, nicht signifikant veränderte; dieser Review unterschied nicht zwischen primären und sekundären Blutungsereignissen (17). Da Blutungen nach Tonsillektomie ein ungewöhnliches Ereignis sind, ist eine große Anzahl von Teilnehmern erforderlich, um eine ausreichende Anzahl von Ereignissen bereitzustellen, um ein signifikantes Ergebnis zu erzielen. Daher ist die große Stichprobengröße von > 1000 Kindern im Cochrane Review bewundernswert. Die Stichprobengrößen waren jedoch nicht ausreichend, um das Blutungsrisiko mit jedem einzelnen NSAID zu vergleichen. Darüber hinaus wurden NSAIDs sowohl in oraler als auch in parenteraler Form sowie präoperativ, intraoperativ und postoperativ verabreicht, und die Dauer der postoperativen Anwendung von Analgetika unterschied sich zwischen den Studien. Auch die verwendete Operationstechnik war zwischen den Studien nicht einheitlich. Wir sind der Meinung, dass die Daten aufgrund dieser Einschränkungen nicht ausreichen, um die Empfehlung der Akademie, dass Ibuprofen ohne sorgfältiger kontrollierte, prospektive Studie sicher für die Analgesie nach Tonsillektomie verwendet werden kann, auf breiter Basis umzusetzen.

Obwohl es in der Literatur viele Studien gibt, die die Anwendung von NSAR nach Tonsillektomie bewerten, gibt es nur wenige randomisierte prospektive Studien, die die Anwendung von Ibuprofen bewerten, und nur wenige Studien sind aussagekräftig, um das Risiko einer postoperativen Blutung angemessen einzuschätzen. Die Konzeption und Durchführung einer Studie zur spezifischen Bewertung von Ibuprofen nach pädiatrischer Tonsillektomie und der Raten postoperativer Blutungen, die zur Kontrolle in den Operationssaal zurückkehren müssen, ist für die pädiatrische HNO-Gemeinschaft wichtig, insbesondere angesichts der jüngsten klinischen Richtlinien der American Academy of Otolaryngology. Die Ergebnisse einer solchen endgültigen Studie würden möglicherweise jedes Jahr Zehntausende von Kindern betreffen, die einem Blutungsrisiko nach einer Tonsillektomie ausgesetzt sind. Es würde unsere eigenen Pflegestandards sowie nationale und internationale Normen beeinflussen.

Vorläufige Studien:

An der Massachusetts Eye and Ear Infirmary gibt es keinen Präzedenzfall für die Verabreichung von Ibuprofen an Kinder nach Tonsillektomie mit oder ohne Adenoidektomie. Trotz der Unterstützung der American Academy of Otolaryngology für die Verwendung von Ibuprofen im postoperativen Umfeld zögern pädiatrische HNO-Ärzte an unserer Einrichtung immer noch, Ibuprofen postoperativ ohne zusätzliche Studien zu seiner Verwendung zu verabreichen.

In der Abteilung für pädiatrische Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde der Massachusetts Eye and Ear Infirmary gibt es einen Präzedenzfall für den erfolgreichen Abschluss randomisierter, kontrollierter Studien mit Adenotonsillektomie (19, 20). Mit Hauptforschern, die sich der klinischen Forschung widmen, sowie Forschungskrankenschwestern und Koordinatoren, die uns zur Verfügung stehen, kann eine prospektive, kontrollierte klinische Studie zur Anwendung von Ibuprofen nach Tonsillektomie durchgeführt werden. Darüber hinaus berechnet die Massachusetts Eye and Ear Infirmary die jährlichen Blutungsraten nach Tonsillektomie, einschließlich des Prozentsatzes der Patienten, die zur Untersuchung auf mögliche postoperative Blutungen in die Notaufnahme zurückkehren, sowie des Prozentsatzes der Patienten, die zur Kontrolle der Blutung in den Operationssaal zurückkehren . Somit gibt es einen Präzedenzfall für die Erhebung von Daten zu postoperativen Blutungsereignissen sowie eine kontrollierte Blutungsrate, mit der prospektive Studienblutungsraten verglichen werden können.

Das Ziel unserer Studie ist es, festzustellen, ob postoperatives Ibuprofen die Blutungsrate nach Tonsillektomie beeinflusst, indem ein Studiendesign zur Nichtunterlegenheit verwendet wird, das zeigen soll, dass die Wirkung von Ibuprofen nicht schlechter ist als die von Paracetamol, das als unsere Kontrolle dienen wird. Dies unterscheidet sich von einem Äquivalenzversuch, der zeigen soll, dass sich die Versuchs- und Kontrollgruppe nicht um mehr als einen bestimmten Betrag unterscheiden. Die für Nichtunterlegenheitsstudien festgelegte Äquivalenzspanne ist oft kleiner als der Behandlungsunterschied, für den eine placebokontrollierte Studie geeignet ist, was eine größere Stichprobengröße erfordert. Dies wird zwei Probleme behandeln, die wir mit der aktuellen Literatur haben, die den Einsatz von NSAID nach Tonsillektomie bewertet: unzureichende Stichprobengröße und unrealistische Behandlungsunterschiede, einschließlich bis zu 20 % Unterschied in den Blutungsraten, die erforderlich sind, um einen signifikanten Unterschied zwischen NSAID und Kontrollgruppen zu erkennen. Da unsere Studie darauf ausgelegt ist, die Nichtunterlegenheit zu testen, geht die Nullhypothese von einer Unterlegenheit aus: Die Rate an Blutungen, die einen operativen Eingriff erfordern, ist bei Patienten, die nach einer Tonsillektomie mit postoperativem Ibuprofen behandelt werden, im Vergleich zu der Rate bei Patienten, die Paracetamol erhalten, erhöht.