Postoperativ ibuprofen och risken för blödning efter tonsillektomi med eller utan adenoidektomi

Tonsillektomi med och utan adenoidektomi är en av de vanligaste kirurgiska ingreppen i den pediatriska populationen. Incidensen av adenotonsillektomi har ökat under de senaste fyra decennierna (1). Detta beror främst på ökad medvetenhet om de potentiella negativa konsekvenserna som pediatrisk sömnstörning (SDB) kan ha på utveckling och långsiktig lung- och kardiovaskulär hälsa. SDB har överträffat återkommande tonsillit som den vanligaste indikationen för adenotonsillektomi hos barn (2-5). Under det senaste decenniet, enligt CDC:s National Health Statistic Report om ambulatorisk kirurgi utförd i USA, ökade den årliga frekvensen av tonsillektomi utförd med och utan adenoidektomi hos barn 15 år och yngre från 287 000 till 530 000 (6, 7). Adenotonsillektomi är den näst vanligaste proceduren som utförs på barn under 15 år. Även om adenotonsillektomi generellt anses vara en säker procedur har betydande sjuklighet och potential för komplikationer, särskilt i den pediatriska populationen. Komplikationer inkluderar postoperativ blödning, uttorkning, smärta, anestetiska komplikationer och luftvägsrisker, aspiration och postobstruktivt lungödem (8). Hos små barn är risken för adenotonsillektomi mer kritisk på grund av mindre luftvägar och andningsreserv, samt mindre blodvolym (5).

Postoperativ blödning kan kategoriseras som en primär händelse, som inträffar < 24 timmar efter operationen, eller en sekundär händelse, som inträffar >24 timmar efter tonsillektomi. Dessutom kan händelser beskrivas ytterligare genom de insatser som vidtagits, såsom akutbesök, inläggning för observation eller återgång till operationssalen för att uppnå hemostas. Postoperativa blödningar, inklusive både primära och sekundära händelser, varierar från 3,3-20 %, med ett medelvärde på 4,5 % (9). Således upplever tiotusentals barn årligen exponering för potentiellt livshotande postoperativa blödningar, vilket ofta kräver återinläggning, narkosexponering och operativ kontroll av blödningar.

Postoperativ smärta bidrar väsentligt till sjuklighet efter tonsillektomi. Medan narkotika är effektiva för att kontrollera postoperativ smärta, är de ofta kontraindicerade, särskilt hos barn med sömnstörningar, på grund av deras potentiellt negativa biverkningar på andning och det centrala nervsystemet (10). Icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAIDS), som blockerar prostaglandin-inducerad inflammation och ödem, är ett attraktivt terapeutiskt alternativ eftersom de inte resulterar i andnings- och centrala nervsystemets depression, och därför kan minska risken för postoperativ andningsdepression, illamående och kräkningar. överdriven sedering och urinretention. NSAID har visat sig vara effektiva analgetika efter tonsillektomi (11,12). Men eftersom deras verkningsmekanism också kan störa trombocytaggregation och öka blödningstiden, balanseras deras användning med oro för en ökad risk för postoperativ blödning. Aspirin, som irreversibelt hämmar cyklooxygenas, påverkar koagulation och blödning i upp till 10 dagar, har associerats med en ökad blödningshastighet efter tonsillektomi (13). NSAID-preparat som inte är aspirin uppvisar dock en reversibel hämning av COX-1 och COX-2 och har därför inte samma allvarliga, långvariga effekter på blödning (14). Ibuprofen, ett derivat av propionsyra, används i stor utsträckning för muskel- och skelettsmärta, men studien av dess användning för analgesi efter tonsillektomi är begränsad.

År 2011 publicerade American Academy of Otolaryngology Clinical Practice Guidelines som beskriver evidensbaserade urval och perioperativa hanteringsstrategier för tonsillektomi hos barn. Som en del av en rekommendation att läkare utbildar vårdgivare om vikten av postoperativ smärtbehandling, förespråkade Baugh et al användningen av ibuprofen postoperativt, och angav att "ibuprofen kan användas säkert för smärtkontroll efter operation" (15), med hänvisning till en Cochrane Review från 2005. av NSAID och blödning efter tonsillektomi till stöd för denna riktlinje (16). Cochrane Review lade nyligen till ytterligare studier till sin analys och resultaten förblev liknande. Den senaste Cochrane Review, publicerad 2010, utvärderade 15 randomiserade studier som jämförde NSAID med andra analgetika eller placebo, och fastställde att NSAID-användning inte signifikant förändrade antalet perioperativa blödningsepisoder, både som krävde och inte krävde kirurgisk ingrepp; denna recension skiljde inte mellan primära och sekundära blödningar (17). Eftersom blödning efter tonsillektomi är en ovanlig händelse, krävs ett stort antal deltagare för att tillhandahålla ett tillräckligt antal händelser för att ge ett signifikant resultat, därför är den stora urvalsstorleken på >1000 barn i Cochrane Review beundransvärd. Provstorlekarna var dock inte tillräckliga för att jämföra risken för blödning med varje enskilt NSAID. Dessutom gavs NSAID i både oral och parenteral form, såväl som preoperativt, intraoperativt och postoperativt, och varaktigheten av postoperativ analgetikaanvändning skilde sig mellan studierna. Den kirurgiska tekniken som användes var inte heller enhetlig mellan studierna. Det är vår känsla att på grund av dessa begränsningar är uppgifterna inte tillräckliga för att i stort kunna implementera Akademins rekommendation att ibuprofen säkert kan användas för analgesi efter tonsillektomi utan mer noggrant kontrollerad, prospektiv studie.

Även om det finns många studier i litteraturen som utvärderar NSAID-användning efter tonsillektomi, finns det få randomiserade prospektiva prövningar som utvärderar användningen av ibuprofen, och få studier är utrustade för att adekvat bedöma risken för postoperativ blödning. Att utforma och genomföra en studie för att specifikt utvärdera ibuprofen efter pediatrisk tonsillektomi och frekvensen av postoperativ blödning som kräver återgång till operationssalen för kontroll är viktigt för den pediatriska otolaryngology-gemenskapen, särskilt med tanke på American Academy of Otolaryngologys senaste kliniska riktlinjer. Resultaten av en sådan definitiv studie skulle möjligen påverka de tiotusentals barn som löper risk för blödning efter tonsillektomi varje år. Det skulle påverka vår egen vårdstandard såväl som nationella och internationella normer.

Preliminära studier:

På Massachusetts Eye and Ear Infirmary finns det inget prejudikat för att administrera ibuprofen till barn efter tonsillektomi med eller utan adenoidektomi. Trots stöd från American Academy of Otolaryngology för användning av ibuprofen i postoperativ miljö, är pediatriska otolaryngologer vid vår institution fortfarande tveksamma till att administrera ibuprofen postoperativt utan ytterligare studier av dess användning.

Inom avdelningen för pediatrisk otolaryngologi vid Massachusetts Eye and Ear Infirmary finns ett prejudikat för framgångsrikt slutförande av randomiserade, kontrollerade studier som involverar adenotonsillektomi (19, 20). Med huvudutredare dedikerade till klinisk forskning, såväl som forskningssjuksköterskor och koordinatorer till vårt förfogande, kan en prospektiv, kontrollerad klinisk prövning av ibuprofenanvändning efter tonsillektomi genomföras. Dessutom beräknar Massachusetts Eye and Ear Infirmary årliga blödningsfrekvenser efter tonsillektomi, inklusive andelen patienter som återvänder till akuten för utvärdering av möjlig postoperativ blödning, såväl som andelen patienter som återvänder till operationssalen för kontroll av blödning . Det finns alltså ett prejudikat för att samla in data om postoperativa blödningshändelser, såväl som en kontrollerad blödningsfrekvens med vilken prospektiva studieblödningsfrekvenser kan jämföras.

Målet med vår studie är att avgöra om postoperativ ibuprofen påverkar frekvensen av post-tonsillektomiblödning med hjälp av en non-inferiority-studiedesign, som är avsedd att visa att effekten av ibuprofen inte är värre än acetaminophen, som kommer att fungera som vår kontroll. Detta skiljer sig från ett ekvivalensförsök, som syftar till att visa att experiment- och kontrollgruppen inte skiljer sig mer än en viss mängd. Ekvivalensmarginalen för non-inferioritetsprövningar är ofta mindre än behandlingsskillnaden för vilken en placebokontrollerad studie är driven, vilket kräver en större provstorlek. Detta kommer att ta itu med två problem som vi har med den aktuella litteraturen som utvärderar NSAID-användning efter tonsillektomi: otillräcklig provstorlek och orealistiska behandlingsskillnader, inklusive upp till 20 % skillnad i blödningsfrekvens, som krävs för att upptäcka en signifikant skillnad mellan NSAID och kontrollgrupper. Eftersom vår studie kommer att utformas för att testa icke-underlägsenhet, kommer nollhypotesen att anta underlägsenhet: frekvensen av blödningar som kräver operativ intervention hos patienter som behandlas med postoperativ ibuprofen efter tonsillektomi kommer att öka jämfört med frekvensen hos patienter som får paracetamol.