Ibuprofeno posoperatorio y el riesgo de sangrado después de una amigdalectomía con o sin adenoidectomía

La amigdalectomía con y sin adenoidectomía es uno de los procedimientos quirúrgicos más comúnmente realizados en la población pediátrica. La incidencia de adenoamigdalectomía ha aumentado en las últimas cuatro décadas (1). Esto se debe principalmente a una mayor conciencia de las posibles consecuencias adversas que los trastornos respiratorios del sueño (TRS) pediátricos pueden tener sobre el desarrollo y la salud pulmonar y cardiovascular a largo plazo. El TRS ha superado a la amigdalitis recurrente como la indicación más frecuente de adenoamigdalectomía en niños (2-5). Durante la última década, según el Informe Nacional de Estadísticas de Salud de los CDC sobre cirugía ambulatoria realizada en los EE. UU., las tasas anuales de amigdalectomía realizadas con y sin adenoidectomía en niños menores de 15 años aumentaron de 287 000 a 530 000 (6, 7). La adenoamigdalectomía es el segundo procedimiento más común realizado en niños menores de 15 años. Aunque generalmente se considera un procedimiento seguro, la adenoamigdalectomía tiene una morbilidad significativa y un potencial de complicaciones, particularmente en la población pediátrica. Las complicaciones incluyen hemorragia posoperatoria, deshidratación, dolor, complicaciones anestésicas y riesgos de las vías respiratorias, aspiración y edema pulmonar posobstructivo (8). En niños pequeños, el riesgo de adenoamigdalectomía es más crítico debido a las vías respiratorias y la reserva respiratoria más pequeñas, así como a un menor volumen de sangre (5).

El sangrado posoperatorio puede clasificarse como un evento primario, que ocurre < 24 horas después de la cirugía, o un evento secundario, que ocurre > 24 horas después de la amigdalectomía. Además, los eventos pueden describirse con más detalle por las intervenciones realizadas, como visitas a la sala de emergencias, ingreso para observación o regreso a la sala de operaciones para lograr la hemostasia. Las tasas de hemorragia posoperatoria, incluidos los eventos primarios y secundarios, oscilan entre el 3,3 y el 20 %, con una media del 4,5 % (9). Por lo tanto, anualmente, decenas de miles de niños experimentan exposición a hemorragia postoperatoria potencialmente mortal, que a menudo requiere readmisión, exposición anestésica y control operativo de la hemorragia.

El dolor posoperatorio contribuye significativamente a la morbilidad posamigdalectomía. Si bien los narcóticos son efectivos para controlar el dolor posoperatorio, a menudo están contraindicados, particularmente en niños con trastornos respiratorios durante el sueño, debido a sus efectos secundarios potencialmente adversos sobre la respiración y el sistema nervioso central (10). Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), que bloquean la inflamación y el edema inducidos por las prostaglandinas, son una opción terapéutica atractiva porque no provocan depresión respiratoria ni del sistema nervioso central y, por lo tanto, pueden reducir el riesgo de depresión respiratoria, náuseas y vómitos posoperatorios. sedación excesiva y retención urinaria. Se ha demostrado que los AINE son analgésicos eficaces después de la amigdalectomía (11,12). Sin embargo, debido a que su mecanismo de acción también puede interferir con la agregación plaquetaria y aumentar el tiempo de sangrado, su uso se equilibra con la preocupación por un mayor riesgo de hemorragia posoperatoria. La aspirina, que inhibe irreversiblemente la ciclooxigenasa, afecta la coagulación y el sangrado hasta por 10 días, se ha asociado con un aumento en la tasa de sangrado después de la amigdalectomía (13). Sin embargo, los AINE que no son aspirina demuestran una inhibición reversible de COX-1 y COX-2 y, por lo tanto, no tienen los mismos efectos graves y prolongados sobre el sangrado (14). El ibuprofeno, un derivado del ácido propiónico, se usa ampliamente para el dolor musculoesquelético, pero el estudio de su uso para la analgesia posterior a la amigdalectomía es limitado.

En 2011, la Academia Estadounidense de Otorrinolaringología publicó Pautas de práctica clínica que describen estrategias de manejo perioperatorio y selección basadas en la evidencia para la amigdalectomía en niños. Como parte de una recomendación de que los médicos eduquen a los cuidadores sobre la importancia del control del dolor posoperatorio, Baugh et al recomendaron el uso de ibuprofeno en el posoperatorio y afirmaron que "el ibuprofeno se puede usar de forma segura para controlar el dolor después de la cirugía" (15), citando una revisión Cochrane de 2005 de los AINE y el sangrado posamigdalectomía en apoyo de esta guía (16). La Revisión Cochrane agregó recientemente estudios adicionales a su análisis y los resultados se mantuvieron similares. La Revisión Cochrane más reciente, publicada en 2010, evaluó 15 ensayos aleatorizados que compararon AINE con otros analgésicos o placebo, y determinó que el uso de AINE no alteró significativamente el número de episodios de sangrado perioperatorio, tanto los que requirieron como los que no requirieron intervención quirúrgica; esta revisión no distinguió entre eventos hemorrágicos primarios y secundarios (17). Debido a que la hemorragia posterior a la amigdalectomía es un evento poco común, se requiere una gran cantidad de participantes para proporcionar una cantidad adecuada de eventos para obtener un resultado significativo, por lo tanto, el gran tamaño de la muestra de más de 1000 niños en la revisión Cochrane es admirable. Sin embargo, los tamaños de muestra no fueron adecuados para comparar el riesgo de hemorragia con cada AINE individual. Además, los AINE se administraron en forma oral y parenteral, así como antes, durante y después de la operación, y la duración del uso de analgésicos posoperatorios difirió entre los estudios. La técnica quirúrgica utilizada tampoco fue uniforme entre los estudios. Creemos que debido a estas limitaciones, los datos no son suficientes para implementar ampliamente la recomendación de la Academia de que el ibuprofeno se puede usar de manera segura para la analgesia posterior a la amigdalectomía sin un estudio prospectivo más cuidadosamente controlado.

Aunque hay muchos estudios en la literatura que evalúan el uso de AINE después de la amigdalectomía, hay pocos ensayos prospectivos aleatorizados que evalúen el uso de ibuprofeno, y pocos ensayos tienen el poder estadístico para evaluar adecuadamente el riesgo de hemorragia posoperatoria. El diseño y la ejecución de un estudio para evaluar específicamente el ibuprofeno después de la amigdalectomía pediátrica y las tasas de hemorragia posoperatoria que requieren regresar al quirófano para su control es importante para la comunidad de otorrinolaringología pediátrica, particularmente dadas las pautas clínicas recientes de la Academia Estadounidense de Otorrinolaringología. Los resultados de un estudio tan definitivo posiblemente afectarían a las decenas de miles de niños en riesgo de hemorragia posamigdalectomía cada año. Afectaría nuestros propios estándares de atención, así como las normas nacionales e internacionales.

Estudios preliminares:

En el Massachusetts Eye and Ear Infirmary no hay precedentes de administración de ibuprofeno a niños después de una amigdalectomía con o sin adenoidectomía. A pesar del apoyo de la Academia Estadounidense de Otorrinolaringología para el uso de ibuprofeno en el entorno posoperatorio, los otorrinolaringólogos pediátricos de nuestra institución todavía dudan en administrar ibuprofeno en el posoperatorio sin un estudio adicional de su uso.

Dentro del Departamento de Otorrinolaringología Pediátrica del Massachusetts Eye and Ear Infirmary existe un precedente para la finalización exitosa de ensayos controlados aleatorios que involucran adenoamigdalectomía (19, 20). Con investigadores principales dedicados a la investigación clínica, así como enfermeras y coordinadores de investigación a nuestra disposición, se puede implementar un ensayo clínico prospectivo y controlado del uso de ibuprofeno después de la amigdalectomía. Además, Massachusetts Eye and Ear Infirmary calcula las tasas anuales de hemorragia posterior a la amigdalectomía, incluido el porcentaje de pacientes que regresan a la sala de emergencias para una evaluación de posible sangrado posoperatorio, así como el porcentaje de pacientes que regresan a la sala de operaciones para controlar el sangrado. . Por lo tanto, existe un precedente para recopilar datos sobre eventos de sangrado posoperatorio, así como una tasa de sangrado controlada con la cual se pueden comparar las tasas de hemorragia de estudios prospectivos.

El objetivo de nuestro estudio es determinar si el ibuprofeno posoperatorio afecta la tasa de hemorragia posterior a la amigdalectomía utilizando un diseño de prueba de no inferioridad, cuyo objetivo es demostrar que el efecto del ibuprofeno no es peor que el del paracetamol, que servirá como control. Esto difiere de un ensayo de equivalencia, que tiene como objetivo demostrar que el grupo experimental y el de control no difieren más de una cantidad específica. El margen de equivalencia establecido para los ensayos de no inferioridad suele ser más pequeño que la diferencia de tratamiento para la que se potencia un ensayo controlado con placebo, lo que requiere un tamaño de muestra más grande. Esto abordará dos problemas que tenemos con la literatura actual que evalúa el uso de AINE después de la amigdalectomía: tamaño de muestra inadecuado y diferencias de tratamiento poco realistas, incluida una diferencia de hasta un 20 % en las tasas de sangrado, necesarias para detectar una diferencia significativa entre los AINE y los grupos de control. Debido a que nuestro ensayo estará diseñado para probar la no inferioridad, la hipótesis nula asumirá la inferioridad: la tasa de hemorragia que requiere intervención quirúrgica en pacientes tratados con ibuprofeno postoperatorio después de una amigdalectomía aumentará en comparación con la tasa en pacientes que recibieron paracetamol.