Pooperacyjny ibuprofen i ryzyko krwawienia po wycięciu migdałków z adenotomią lub bez

Wycięcie migdałków z adenotomią i bez jest jednym z najczęściej wykonywanych zabiegów chirurgicznych w populacji pediatrycznej. Częstość występowania adenotonsillektomii wzrosła w ciągu ostatnich czterech dekad (1). Wynika to głównie ze zwiększonej świadomości potencjalnych negatywnych konsekwencji, jakie zaburzenia oddychania podczas snu u dzieci (SDB) mogą mieć na rozwój i długoterminowe zdrowie płuc i układu krążenia. SDB przewyższa nawracające zapalenie migdałków jako najczęstsze wskazanie do adenotonsilektomii u dzieci (2-5). W ciągu ostatniej dekady, zgodnie z raportem CDC National Health Statistic Report dotyczącym chirurgii ambulatoryjnej przeprowadzanej w Stanach Zjednoczonych, roczne wskaźniki wycięcia migdałków wykonywane z wycięciem migdałków i bez wycięcia gruczołu krokowego u dzieci w wieku 15 lat i młodszych wzrosły z 287 000 do 530 000 (6, 7). Adenotonsillektomia jest drugim najczęściej wykonywanym zabiegiem u dzieci poniżej 15 roku życia. Chociaż ogólnie uważana za bezpieczną procedurę, adenotonsillektomia wiąże się ze znaczną chorobowością i ryzykiem powikłań, szczególnie w populacji pediatrycznej. Powikłania obejmują krwotok pooperacyjny, odwodnienie, ból, powikłania anestezjologiczne i ryzyko drożności dróg oddechowych, aspirację i poobturacyjny obrzęk płuc (8). U małych dzieci ryzyko adenotonsillektomii jest większe ze względu na mniejsze drogi oddechowe i rezerwę oddechową, a także mniejszą objętość krwi (5).

Krwawienie pooperacyjne można sklasyfikować jako zdarzenie pierwotne, występujące <24 godziny po operacji, lub zdarzenie wtórne, występujące >24 godziny po usunięciu migdałków. Dodatkowo zdarzenia mogą być dalej opisywane przez podjęte interwencje, takie jak wizyty w izbie przyjęć, przyjęcie na obserwację lub powrót na salę operacyjną w celu uzyskania hemostazy. Częstość krwawień pooperacyjnych, zarówno pierwotnych, jak i wtórnych, wynosi od 3,3 do 20%, średnio 4,5% (9). Tak więc co roku dziesiątki tysięcy dzieci doświadcza potencjalnie zagrażającego życiu krwotoku pooperacyjnego, często wymagającego ponownej hospitalizacji, narażenia na środki znieczulające i operacyjnego opanowania krwotoku.

Ból pooperacyjny znacząco przyczynia się do zachorowalności po wycięciu migdałków. Chociaż narkotyki są skuteczne w kontrolowaniu bólu pooperacyjnego, często są przeciwwskazane, szczególnie u dzieci z zaburzeniami oddychania podczas snu, ze względu na ich potencjalnie niekorzystne skutki uboczne dla oddychania i ośrodkowego układu nerwowego (10). Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), które blokują stany zapalne i obrzęki wywołane przez prostaglandyny, stanowią atrakcyjną opcję terapeutyczną, ponieważ nie powodują depresji oddechowej i ośrodkowego układu nerwowego, a zatem mogą zmniejszać ryzyko pooperacyjnej depresji oddechowej, nudności i wymiotów, nadmierne uspokojenie i zatrzymanie moczu. Wykazano, że NLPZ są skutecznymi lekami przeciwbólowymi po usunięciu migdałków (11,12). Ponieważ jednak ich mechanizm działania może również zakłócać agregację płytek krwi i wydłużać czas krwawienia, ich stosowanie jest równoważone obawą o zwiększone ryzyko krwotoku pooperacyjnego. Aspiryna, która nieodwracalnie hamuje cyklooksygenazę, wpływa na krzepnięcie i krwawienie do 10 dni, jest związana ze zwiększoną częstością krwawień po wycięciu migdałków (13). Jednak NLPZ inne niż aspiryna wykazują odwracalne hamowanie COX-1 i COX-2, a zatem nie mają tak samo poważnego, przedłużonego wpływu na krwawienie (14). Ibuprofen, pochodna kwasu propionowego, jest szeroko stosowany w leczeniu bólu mięśniowo-szkieletowego, ale badania nad jego zastosowaniem w analgezji po wycięciu migdałków są ograniczone.

W 2011 roku Amerykańska Akademia Otolaryngologii opublikowała wytyczne dotyczące praktyki klinicznej, w których przedstawiono oparte na dowodach strategie selekcji i postępowania okołooperacyjnego w przypadku wycięcia migdałków u dzieci. W ramach zalecenia, aby lekarze edukowali opiekunów na temat znaczenia leczenia bólu pooperacyjnego, Baugh i wsp. opowiadali się za stosowaniem ibuprofenu w okresie pooperacyjnym, stwierdzając, że „ibuprofen można bezpiecznie stosować do uśmierzania bólu po operacji” (15), cytując przegląd Cochrane z 2005 r. NLPZ i krwawienia po wycięciu migdałków na poparcie tych wytycznych (16). Przegląd Cochrane niedawno dodał dodatkowe badania do swojej analizy, a wyniki pozostały podobne. W najnowszym przeglądzie Cochrane, opublikowanym w 2010 r., oceniono 15 randomizowanych badań porównujących NLPZ z innymi lekami przeciwbólowymi lub placebo i ustalono, że stosowanie NLPZ nie zmienia znacząco liczby okołooperacyjnych epizodów krwawienia, zarówno wymagających, jak i niewymagających interwencji chirurgicznej; w tym przeglądzie nie dokonano rozróżnienia między krwawieniami pierwotnymi i wtórnymi (17). Ponieważ krwotok po wycięciu migdałków jest rzadkim zdarzeniem, wymagana jest duża liczba uczestników, aby zapewnić odpowiednią liczbę zdarzeń, aby uzyskać znaczący wynik, dlatego duża liczebność próby >1000 dzieci w przeglądzie Cochrane jest godna podziwu. Jednak rozmiary próbek nie były odpowiednie do porównania ryzyka krwawienia z każdym pojedynczym NLPZ. Dodatkowo NLPZ podawano zarówno w postaci doustnej, jak i pozajelitowej, a także przed operacją, śródoperacyjnie i pooperacyjnie, a czas trwania pooperacyjnego stosowania leków przeciwbólowych różnił się w poszczególnych badaniach. Zastosowana technika chirurgiczna również nie była jednolita między badaniami. Uważamy, że z powodu tych ograniczeń dane nie są wystarczające, aby w szerokim zakresie wdrożyć zalecenie Akademii, że ibuprofen może być bezpiecznie stosowany do znieczulenia po wycięciu migdałków bez bardziej dokładnie kontrolowanych, prospektywnych badań.

Chociaż w literaturze istnieje wiele badań oceniających stosowanie NLPZ po wycięciu migdałków, istnieje niewiele prospektywnych badań z randomizacją oceniających stosowanie ibuprofenu, a niewiele badań ma moc wystarczającą do odpowiedniej oceny ryzyka krwotoku pooperacyjnego. Zaprojektowanie i przeprowadzenie badania w celu szczegółowej oceny ibuprofenu po wycięciu migdałków u dzieci i częstości krwotoków pooperacyjnych wymagających powrotu na salę operacyjną w celu kontroli jest ważne dla społeczności otolaryngologów dziecięcych, zwłaszcza biorąc pod uwagę najnowsze wytyczne kliniczne Amerykańskiej Akademii Otolaryngologii. Wyniki takiego ostatecznego badania prawdopodobnie wpłynęłyby każdego roku na dziesiątki tysięcy dzieci zagrożonych krwotokiem po wycięciu migdałków. Wpłynęłoby to na nasze własne standardy opieki, a także normy krajowe i międzynarodowe.

Badania wstępne:

W Massachusetts Eye and Ear Infirmary nie ma precedensu w podawaniu ibuprofenu dzieciom po wycięciu migdałków z adenotomią lub bez. Pomimo wsparcia Amerykańskiej Akademii Otolaryngologii dla stosowania ibuprofenu w warunkach pooperacyjnych, otolaryngolodzy dziecięcy w naszej placówce nadal wahają się przed podawaniem ibuprofenu po operacji bez dodatkowych badań jego zastosowania.

Na Oddziale Otolaryngologii Dziecięcej w Massachusetts Eye and Ear Infirmary istnieje precedens pomyślnego zakończenia randomizowanych, kontrolowanych badań obejmujących adenotonsillectomię (19, 20). Dysponując głównymi badaczami zajmującymi się badaniami klinicznymi, a także pielęgniarkami badawczymi i koordynatorami, możemy przeprowadzić prospektywne, kontrolowane badanie kliniczne stosowania ibuprofenu po usunięciu migdałków. Ponadto Massachusetts Eye and Ear Infirmary oblicza roczne wskaźniki krwotoków po wycięciu migdałków, w tym odsetek pacjentów powracających na izbę przyjęć w celu oceny możliwego krwawienia pooperacyjnego, a także odsetek pacjentów powracających na salę operacyjną w celu opanowania krwawienia . Tak więc istnieje precedens w zakresie gromadzenia danych na temat krwawień pooperacyjnych, a także kontrolowanej częstości krwawień, z którą można porównać częstość krwotoków w badaniach prospektywnych.

Celem naszego badania jest ustalenie, czy pooperacyjny ibuprofen wpływa na częstość krwotoków po wycięciu migdałków przy użyciu projektu próby równoważności, który ma wykazać, że działanie ibuprofenu nie jest gorsze niż acetaminofen, który posłuży jako nasza kontrola. Różni się to od próby równoważności, której celem jest wykazanie, że grupa eksperymentalna i kontrolna nie różnią się bardziej niż o określoną wartość. Margines równoważności ustalony dla badań równoważności jest często mniejszy niż różnica w leczeniu, dla której badanie kontrolowane placebo jest zasilane, co wymaga większej liczebności próby. Dotyczy to dwóch problemów, które mamy w aktualnej literaturze oceniającej stosowanie NLPZ po wycięciu migdałków: nieodpowiedniej wielkości próby i nierealistycznych różnic w leczeniu, w tym do 20% różnicy we wskaźnikach krwawień, wymaganych do wykrycia znaczącej różnicy między NLPZ a grupami kontrolnymi. Ponieważ nasza próba zostanie zaprojektowana w celu sprawdzenia nie gorszej jakości, hipoteza zerowa przyjmie niższość: częstość krwotoków wymagających interwencji operacyjnej u pacjentów leczonych pooperacyjnym ibuprofenem po wycięciu migdałków będzie zwiększona w porównaniu z częstością u pacjentów otrzymujących acetaminofen.