Ibuprofène postopératoire et risque de saignement après amygdalectomie avec ou sans adénoïdectomie

L'amygdalectomie avec et sans adénoïdectomie est l'une des interventions chirurgicales les plus couramment réalisées dans la population pédiatrique. L'incidence de l'adéno-amygdalectomie a augmenté au cours des quatre dernières décennies (1). Cela est principalement dû à une prise de conscience accrue des conséquences néfastes potentielles que les troubles respiratoires du sommeil pédiatriques peuvent avoir sur le développement et la santé pulmonaire et cardiovasculaire à long terme. La SDB a dépassé l'amygdalite récurrente comme indication la plus courante d'adéno-amygdalectomie chez les enfants (2-5). Au cours de la dernière décennie, selon le National Health Statistic Report du CDC sur la chirurgie ambulatoire pratiquée aux États-Unis, les taux annuels d'amygdalectomie pratiquée avec et sans adénoïdectomie chez les enfants de 15 ans et moins sont passés de 287 000 à 530 000 (6, 7). L'adéno-amygdalectomie est la deuxième intervention la plus courante chez les enfants de moins de 15 ans. Bien que généralement considérée comme une procédure sûre, l'adéno-amygdalectomie a une morbidité importante et un potentiel de complications, en particulier dans la population pédiatrique. Les complications comprennent l'hémorragie postopératoire, la déshydratation, la douleur, les complications anesthésiques et les risques pour les voies respiratoires, l'aspiration et l'œdème pulmonaire post-obstructif (8). Chez les jeunes enfants, le risque d'adéno-amygdalectomie est plus critique en raison de voies respiratoires et d'une réserve respiratoire plus petites, ainsi que d'un volume sanguin plus petit (5).

Le saignement postopératoire peut être classé comme un événement primaire, survenant < 24 heures après la chirurgie, ou un événement secondaire, survenant > 24 heures après l'amygdalectomie. De plus, les événements peuvent être décrits plus en détail par les interventions effectuées, telles que les visites aux urgences, l'admission pour observation ou le retour en salle d'opération pour obtenir l'hémostase. Les taux de saignements postopératoires, y compris les événements primaires et secondaires, varient de 3,3 à 20 %, avec une moyenne de 4,5 % (9). Ainsi, chaque année, des dizaines de milliers d'enfants sont exposés à une hémorragie postopératoire potentiellement mortelle, nécessitant souvent une réadmission, une exposition à l'anesthésie et un contrôle opératoire de l'hémorragie.

La douleur postopératoire contribue de manière significative à la morbidité post-amygdalectomie. Bien que les narcotiques soient efficaces pour contrôler la douleur postopératoire, ils sont souvent contre-indiqués, en particulier chez les enfants souffrant de troubles respiratoires du sommeil, en raison de leurs effets secondaires potentiellement néfastes sur la respiration et le système nerveux central (10). Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), qui bloquent l'inflammation et l'œdème induits par les prostaglandines, sont une option thérapeutique intéressante car ils n'entraînent pas de dépression respiratoire et du système nerveux central, et peuvent donc réduire le risque de dépression respiratoire postopératoire, de nausées et de vomissements, sédation excessive et rétention urinaire. Les AINS se sont révélés être des analgésiques efficaces après une amygdalectomie (11,12). Cependant, étant donné que leur mécanisme d'action peut également interférer avec l'agrégation plaquettaire et augmenter le temps de saignement, leur utilisation est contrebalancée par une préoccupation concernant un risque accru d'hémorragie postopératoire. L'aspirine, qui inhibe de manière irréversible la cyclooxygénase, affecte la coagulation et les saignements jusqu'à 10 jours, a été associée à une augmentation du taux de saignement après une amygdalectomie (13). Cependant, les AINS autres que l'aspirine présentent une inhibition réversible de la COX-1 et de la COX-2 et n'ont donc pas les mêmes effets graves et prolongés sur les saignements (14). L'ibuprofène, un dérivé de l'acide propionique, est largement utilisé pour les douleurs musculo-squelettiques, mais l'étude de son utilisation pour l'analgésie post-amygdalectomie est limitée.

En 2011, l'American Academy of Otolaryngology a publié des directives de pratique clinique décrivant les stratégies de sélection et de gestion périopératoire fondées sur des preuves pour l'amygdalectomie chez les enfants. Dans le cadre d'une recommandation selon laquelle les cliniciens éduquent les soignants sur l'importance de la gestion de la douleur postopératoire, Baugh et al ont préconisé l'utilisation de l'ibuprofène après l'opération, déclarant que "l'ibuprofène peut être utilisé en toute sécurité pour contrôler la douleur après la chirurgie" (15), citant une revue Cochrane de 2005 des AINS et des saignements post-amygdalectomie à l'appui de cette ligne directrice (16). La revue Cochrane a récemment ajouté des études supplémentaires à son analyse et les résultats sont restés similaires. La revue Cochrane la plus récente, publiée en 2010, a évalué 15 essais randomisés comparant les AINS à d'autres analgésiques ou à un placebo, et a déterminé que l'utilisation d'AINS ne modifiait pas de manière significative le nombre d'épisodes hémorragiques périopératoires, nécessitant ou non une intervention chirurgicale ; cette revue n'a pas fait de distinction entre les événements hémorragiques primaires et secondaires (17). Parce que l'hémorragie post-amygdalectomie est un événement rare, un grand nombre de participants est nécessaire pour fournir un nombre suffisant d'événements pour donner un résultat significatif, par conséquent, la grande taille de l'échantillon de plus de 1000 enfants dans la revue Cochrane est admirable. Cependant, la taille des échantillons n'était pas suffisante pour comparer le risque de saignement avec chaque AINS individuel. De plus, les AINS ont été administrés sous forme orale et parentérale, ainsi qu'en préopératoire, peropératoire et postopératoire, et la durée de l'utilisation d'analgésiques postopératoires différait d'une étude à l'autre. La technique chirurgicale utilisée n'était pas non plus uniforme d'une étude à l'autre. Nous pensons qu'en raison de ces limitations, les données ne sont pas suffisantes pour mettre en œuvre à grande échelle la recommandation de l'Académie selon laquelle l'ibuprofène peut être utilisé en toute sécurité pour l'analgésie post-amygdalectomie sans étude prospective plus soigneusement contrôlée.

Bien qu'il existe de nombreuses études dans la littérature évaluant l'utilisation des AINS après une amygdalectomie, il existe peu d'essais prospectifs randomisés évaluant l'utilisation de l'ibuprofène, et peu d'essais sont suffisamment puissants pour évaluer de manière adéquate le risque d'hémorragie postopératoire. La conception et la réalisation d'une étude visant à évaluer spécifiquement l'ibuprofène après une amygdalectomie pédiatrique et les taux d'hémorragies postopératoires nécessitant un retour en salle d'opération pour contrôle sont importantes pour la communauté d'oto-rhino-laryngologie pédiatrique, en particulier compte tenu des récentes directives cliniques de l'American Academy of Otolaryngology. Les résultats d'une telle étude définitive pourraient affecter les dizaines de milliers d'enfants à risque d'hémorragie post-amygdalectomie chaque année. Cela affecterait nos propres normes de soins ainsi que les normes nationales et internationales.

Études préliminaires:

Au Massachusetts Eye and Ear Infirmary, il n'existe aucun précédent pour l'administration d'ibuprofène à des enfants après une amygdalectomie avec ou sans adénoïdectomie. Malgré le soutien de l'American Academy of Otolaryngology à l'utilisation de l'ibuprofène dans le cadre postopératoire, les oto-rhino-laryngologistes pédiatriques de notre établissement hésitent encore à administrer de l'ibuprofène en postopératoire sans étude supplémentaire de son utilisation.

Au sein du département d'oto-rhino-laryngologie pédiatrique du Massachusetts Eye and Ear Infirmary, il existe un précédent pour la réussite d'essais contrôlés randomisés impliquant une adéno-amygdalectomie (19, 20). Avec des chercheurs principaux dédiés à la recherche clinique, ainsi que des infirmières de recherche et des coordonnateurs à notre disposition, un essai clinique prospectif et contrôlé de l'utilisation de l'ibuprofène après une amygdalectomie peut être mis en œuvre. De plus, le Massachusetts Eye and Ear Infirmary calcule les taux annuels d'hémorragie post-amygdalectomie, y compris le pourcentage de patients retournant aux urgences pour une évaluation d'un éventuel saignement postopératoire, ainsi que le pourcentage de patients retournant en salle d'opération pour contrôler le saignement. . Ainsi, il existe un précédent pour la collecte de données sur les événements hémorragiques postopératoires, ainsi qu'un taux de saignement contrôlé auquel les taux d'hémorragie de l'étude prospective peuvent être comparés.

Le but de notre étude est de déterminer si l'ibuprofène postopératoire affecte le taux d'hémorragie post-amygdalectomie en utilisant une conception d'essai de non-infériorité, qui vise à montrer que l'effet de l'ibuprofène n'est pas pire que l'acétaminophène, qui nous servira de contrôle. Cela diffère d'un essai d'équivalence, qui vise à démontrer que le groupe expérimental et le groupe témoin ne diffèrent pas plus qu'une quantité spécifiée. La marge d'équivalence définie pour les essais de non-infériorité est souvent inférieure à la différence de traitement pour laquelle un essai contrôlé par placebo est alimenté, ce qui nécessite une taille d'échantillon plus importante. Cela résoudra deux problèmes que nous avons avec la littérature actuelle évaluant l'utilisation des AINS après une amygdalectomie : taille d'échantillon inadéquate et différences de traitement irréalistes, y compris une différence allant jusqu'à 20 % dans les taux de saignement, nécessaires pour détecter une différence significative entre les AINS et les groupes témoins. Parce que notre essai sera conçu pour tester la non-infériorité, l'hypothèse nulle supposera l'infériorité : le taux d'hémorragie nécessitant une intervention chirurgicale chez les patients traités par ibuprofène postopératoire après amygdalectomie sera augmenté par rapport au taux chez les patients recevant de l'acétaminophène.