Postoperatieve ibuprofen en het risico op bloedingen na tonsillectomie met of zonder adenoïdectomie

Tonsillectomie met en zonder adenoïdectomie is een van de meest uitgevoerde chirurgische procedures bij pediatrische patiënten. De incidentie van adenotonsillectomie is de afgelopen vier decennia toegenomen (1). Dit is voornamelijk te danken aan het toegenomen bewustzijn van de mogelijke nadelige gevolgen die slaapstoornissen bij kinderen (SDB) kunnen hebben op de ontwikkeling en de long- en cardiovasculaire gezondheid op de lange termijn. SDB heeft recidiverende tonsillitis voorbijgestreefd als de meest voorkomende indicatie voor adenotonsillectomie bij kinderen (2-5). Volgens het National Health Statistic Report van de CDC over ambulante chirurgie in de VS is het jaarlijkse aantal tonsillectomieën met en zonder adenoïdectomie bij kinderen van 15 jaar en jonger in de afgelopen tien jaar gestegen van 287.000 tot 530.000 (6, 7). Adenotonsillectomie is de tweede meest voorkomende procedure die wordt uitgevoerd bij kinderen onder de 15 jaar. Hoewel algemeen beschouwd als een veilige procedure, heeft adenotonsillectomie aanzienlijke morbiditeit en kans op complicaties, vooral bij pediatrische patiënten. Complicaties zijn onder meer postoperatieve bloeding, uitdroging, pijn, anesthetische complicaties en luchtwegrisico's, aspiratie en postobstructief longoedeem (8). Bij jonge kinderen is het risico op adenotonsillectomie kritischer vanwege kleinere luchtwegen en respiratoire reserve, evenals een kleiner bloedvolume (5).

Postoperatieve bloeding kan worden gecategoriseerd als een primaire gebeurtenis, optredend < 24 uur na de operatie, of een secundaire gebeurtenis, optredend > 24 uur na tonsillectomie. Bovendien kunnen gebeurtenissen verder worden beschreven door de uitgevoerde interventies, zoals bezoeken aan de spoedeisende hulp, opname voor observatie of terugkeer naar de operatiekamer om hemostase te bereiken. Postoperatieve bloedingspercentages, inclusief zowel primaire als secundaire gebeurtenissen, variëren van 3,3-20%, met een gemiddelde van 4,5% (9). Zo worden jaarlijks tienduizenden kinderen blootgesteld aan mogelijk levensbedreigende postoperatieve bloedingen, waarvoor vaak heropname, blootstelling aan anesthesie en operatieve controle van de bloeding nodig zijn.

Postoperatieve pijn draagt ​​aanzienlijk bij aan de morbiditeit na tonsillectomie. Hoewel narcotica effectief zijn bij het beheersen van postoperatieve pijn, zijn ze vaak gecontra-indiceerd, vooral bij kinderen met een slaapstoornis met ademhalen, vanwege hun mogelijk nadelige bijwerkingen op de ademhaling en het centrale zenuwstelsel (10). Niet-steroïde ontstekingsremmers (NSAID's), die door prostaglandine geïnduceerde ontsteking en oedeem blokkeren, zijn een aantrekkelijke therapeutische optie omdat ze niet leiden tot depressie van de luchtwegen en het centrale zenuwstelsel, en daarom het risico op postoperatieve ademhalingsdepressie, misselijkheid en braken kunnen verminderen. overmatige sedatie en urineretentie. Van NSAID's is aangetoond dat ze effectieve analgetica zijn na tonsillectomie (11,12). Omdat hun werkingsmechanisme echter ook de aggregatie van bloedplaatjes kan verstoren en de bloedingstijd kan verlengen, is het gebruik ervan in evenwicht met de bezorgdheid over een verhoogd risico op postoperatieve bloedingen. Aspirine, dat cyclo-oxygenase onomkeerbaar remt, beïnvloedt stolling en bloeding tot 10 dagen, en is in verband gebracht met een verhoogde bloedingssnelheid na tonsillectomie (13). Niet-aspirine NSAID's vertonen echter een reversibele remming van COX-1 en COX-2 en hebben daarom niet dezelfde ernstige, langdurige effecten op bloedingen (14). Ibuprofen, een derivaat van propionzuur, wordt veel gebruikt voor musculoskeletale pijn, maar de studie van het gebruik ervan voor analgesie na tonsillectomie is beperkt.

In 2011 publiceerde de American Academy of Otolaryngology Clinical Practice Guidelines waarin evidence-based selectie en peri-operatieve managementstrategieën voor tonsillectomie bij kinderen worden beschreven. Als onderdeel van een aanbeveling dat clinici zorgverleners informeren over het belang van postoperatieve pijnbeheersing, bepleitten Baugh et al het gebruik van ibuprofen postoperatief, waarbij ze verklaarden: "ibuprofen kan veilig worden gebruikt voor pijnbestrijding na een operatie" (15), daarbij verwijzend naar een Cochrane Review uit 2005 van NSAID's en bloedingen na tonsillectomie ter ondersteuning van deze richtlijn (16). De Cochrane Review heeft onlangs aanvullende onderzoeken aan hun analyse toegevoegd en de resultaten bleven vergelijkbaar. De meest recente Cochrane Review, gepubliceerd in 2010, evalueerde 15 gerandomiseerde onderzoeken waarin NSAID's werden vergeleken met andere analgetica of placebo, en stelde vast dat het gebruik van NSAID's het aantal peri-operatieve bloedingsepisodes niet significant veranderde, waarbij zowel chirurgische ingrepen nodig waren als niet; deze review maakte geen onderscheid tussen primaire en secundaire bloedingen (17). Omdat een bloeding na een tonsillectomie een ongebruikelijke gebeurtenis is, is een groot aantal deelnemers nodig om een ​​voldoende aantal gebeurtenissen te geven om een ​​significant resultaat te geven. Daarom is de grote steekproef van >1000 kinderen in de Cochrane Review bewonderenswaardig. De steekproefomvang was echter niet voldoende om het risico op bloedingen te vergelijken met elke afzonderlijke NSAID. Bovendien werden NSAID's zowel oraal als parenteraal toegediend, evenals preoperatief, intraoperatief en postoperatief, en de duur van postoperatief gebruik van analgetica verschilde tussen studies. De gebruikte chirurgische techniek was ook niet uniform tussen studies. Het is ons gevoel dat vanwege deze beperkingen de gegevens niet voldoende zijn om de aanbeveling van de Academie dat ibuprofen veilig kan worden gebruikt voor post-tonsillectomie-analgesie zonder meer zorgvuldig gecontroleerd, prospectief onderzoek in grote lijnen te implementeren.

Hoewel er in de literatuur veel onderzoeken zijn die het gebruik van NSAID's na tonsillectomie evalueren, zijn er weinig gerandomiseerde prospectieve onderzoeken die het gebruik van ibuprofen evalueren, en zijn er maar weinig onderzoeken die het risico op postoperatieve bloeding adequaat kunnen beoordelen. Het ontwerpen en uitvoeren van een studie om ibuprofen specifiek te evalueren na pediatrische tonsillectomie en het aantal postoperatieve bloedingen waarvoor terugkeer naar de operatiekamer nodig is voor controle, is belangrijk voor de pediatrische KNO-gemeenschap, vooral gezien de recente klinische richtlijnen van de American Academy of Otolaryngology. De resultaten van zo'n definitieve studie zouden mogelijk elk jaar de tienduizenden kinderen kunnen beïnvloeden die het risico lopen op een bloeding na een tonsillectomie. Het zou van invloed zijn op onze eigen zorgstandaarden en op nationale en internationale normen.

Voorstudies:

Bij de Massachusetts Eye and Ear Infirmary is er geen precedent voor het toedienen van ibuprofen aan kinderen na een tonsillectomie met of zonder adenoïdectomie. Ondanks de steun van de American Academy of Otolaryngology voor het gebruik van ibuprofen in de postoperatieve setting, aarzelen pediatrische KNO-artsen in onze instelling nog steeds om ibuprofen postoperatief toe te dienen zonder aanvullend onderzoek naar het gebruik ervan.

Binnen de afdeling Pediatrische Otolaryngologie van de Massachusetts Eye and Ear Infirmary is er een precedent voor succesvolle afronding van gerandomiseerde, gecontroleerde onderzoeken met adenotonsillectomie (19, 20). Met hoofdonderzoekers die zich toeleggen op klinisch onderzoek, evenals onderzoeksverpleegkundigen en -coördinatoren tot onze beschikking, kan een prospectieve, gecontroleerde klinische studie van ibuprofengebruik na tonsillectomie worden geïmplementeerd. Bovendien berekent de Massachusetts Eye and Ear Infirmary de jaarlijkse bloedingspercentages na tonsillectomie, inclusief het percentage patiënten dat terugkeert naar de spoedeisende hulp voor evaluatie van mogelijke postoperatieve bloedingen, evenals het percentage patiënten dat terugkeert naar de operatiekamer om de bloeding onder controle te krijgen . Er is dus een precedent voor het verzamelen van gegevens over postoperatieve bloedingen, evenals een gecontroleerd bloedingspercentage waarmee prospectieve studiebloedingen kunnen worden vergeleken.

Het doel van onze studie is om te bepalen of postoperatieve ibuprofen de snelheid van post-tonsillectomiebloeding beïnvloedt met behulp van een non-inferioriteitsproefontwerp, dat bedoeld is om aan te tonen dat het effect van ibuprofen niet slechter is dan paracetamol, dat als onze controle zal dienen. Dit verschilt van een equivalentieproef, die tot doel heeft aan te tonen dat de experimentele en controlegroep niet meer verschillen dan een bepaalde hoeveelheid. De equivalentiemarge die is ingesteld voor non-inferioriteitsonderzoeken is vaak kleiner dan het behandelingsverschil waarvoor een placebogecontroleerd onderzoek wordt aangedreven, waardoor een grotere steekproefomvang nodig is. Dit zal twee problemen aanpakken die we hebben met de huidige literatuur die het gebruik van NSAID's evalueert na tonsillectomie: onvoldoende steekproefomvang en onrealistische behandelingsverschillen, waaronder tot 20% verschil in bloedingspercentages, vereist om een ​​significant verschil tussen NSAID- en controlegroepen te detecteren. Omdat onze proef zal worden ontworpen om non-inferioriteit te testen, zal de nulhypothese veronderstellen dat er minderwaardigheid is: het aantal bloedingen dat een operatieve ingreep vereist bij patiënten die worden behandeld met postoperatieve ibuprofen na tonsillectomie zal worden verhoogd in vergelijking met het aantal bij patiënten die paracetamol krijgen.