Postoperativ Ibuprofen og risikoen for blødning efter tonsillektomi med eller uden adenoidektomi

Tonsillektomi med og uden adenoidektomi er en af ​​de mest almindeligt udførte kirurgiske indgreb i den pædiatriske befolkning. Forekomsten af ​​adenotonsillektomi er steget i løbet af de sidste fire årtier (1). Dette skyldes hovedsageligt øget bevidsthed om de potentielle negative konsekvenser, som pædiatrisk søvnforstyrret vejrtrækning (SDB) kan have på udvikling og langsigtet lunge- og kardiovaskulær sundhed. SDB har overgået recidiverende tonsillitis som den mest almindelige indikation for adenotonsillektomi hos børn (2-5). I løbet af det sidste årti, ifølge CDC's National Health Statistic Report om ambulatorisk kirurgi udført i USA, steg årlige rater for tonsillektomi udført med og uden adenoidektomi hos børn i alderen 15 år og yngre fra 287.000 til 530.000 (6, 7). Adenotonsillektomi er den næsthyppigste procedure udført på børn under 15 år. Selvom det generelt anses for at være en sikker procedure, har adenotonsillektomi betydelig morbiditet og potentiale for komplikationer, især i den pædiatriske population. Komplikationer omfatter postoperativ blødning, dehydrering, smerte, anæstetiske komplikationer og luftvejsrisici, aspiration og postobstruktivt lungeødem (8). Hos små børn er risikoen for adenotonsillektomi mere kritisk på grund af mindre luftveje og respiratoriske reserver samt mindre blodvolumen (5).

Postoperativ blødning kan kategoriseres som en primær hændelse, der opstår < 24 timer efter operationen, eller en sekundær hændelse, der opstår > 24 timer efter tonsillektomi. Derudover kan hændelser beskrives yderligere ved de indgreb, der er taget, såsom skadestuebesøg, indlæggelse til observation eller tilbagevenden til operationsstuen for at opnå hæmostase. Postoperative blødningsrater, inklusive både primære og sekundære hændelser, varierer fra 3,3-20 %, med et gennemsnit på 4,5 % (9). Årligt oplever titusindvis af børn således udsættelse for potentielt livstruende postoperative blødninger, som ofte kræver genindlæggelse, bedøvelseseksponering og operativ kontrol af blødning.

Postoperative smerter bidrager væsentligt til post-tonsillektomi morbiditet. Mens narkotika er effektive til at kontrollere postoperative smerter, er de ofte kontraindiceret, især hos børn med søvnforstyrret vejrtrækning, på grund af deres potentielt negative bivirkninger på respiration og centralnervesystemet (10). Ikke-steroide antiinflammatoriske midler (NSAIDS), som blokerer prostaglandin-induceret inflammation og ødem, er en attraktiv terapeutisk mulighed, fordi de ikke resulterer i respirations- og centralnervesystemets depression, og derfor kan reducere risikoen for postoperativ respirationsdepression, kvalme og opkastning. overdreven sedation og urinretention. NSAID har vist sig at være effektive analgetika efter tonsillektomi (11,12). Men fordi deres virkningsmekanisme også kan interferere med blodpladeaggregation og øge blødningstiden, er deres brug afbalanceret med bekymring for en øget risiko for postoperativ blødning. Aspirin, som irreversibelt hæmmer cyclooxygenase, påvirker koagulation og blødning i op til 10 dage, har været forbundet med en øget blødningshastighed efter tonsillektomi (13). Ikke-aspirin-NSAID'er udviser imidlertid en reversibel hæmning af COX-1 og COX-2 og har derfor ikke samme alvorlige, langvarige virkninger på blødning (14). Ibuprofen, et derivat af propionsyre, bruges i vid udstrækning til muskel- og skeletsmerter, men undersøgelsen af ​​dets anvendelse til post-tonsillektomi analgesi er begrænset.

I 2011 udgav The American Academy of Otolaryngology Clinical Practice Guidelines, der skitserer evidensbaseret udvælgelse og perioperative håndteringsstrategier for tonsillektomi hos børn. Som en del af en anbefaling om, at klinikere uddanner plejepersonale om vigtigheden af ​​postoperativ smertebehandling, talte Baugh et al for brugen af ​​ibuprofen postoperativt, idet de sagde, "ibuprofen kan bruges sikkert til smertekontrol efter operation" (15), med henvisning til en Cochrane Review fra 2005 af NSAID'er og blødning efter tonsillektomi til støtte for denne retningslinje (16). Cochrane Review tilføjede for nylig yderligere undersøgelser til deres analyse, og resultaterne forblev ens. Den seneste Cochrane Review, offentliggjort i 2010, evaluerede 15 randomiserede forsøg, der sammenlignede NSAID'er med andre analgetika eller placebo, og fastslog, at NSAID-brug ikke signifikant ændrede antallet af perioperative blødningsepisoder, både krævede og ikke krævede kirurgisk indgreb; denne gennemgang skelnede ikke mellem primære og sekundære blødningshændelser (17). Fordi blødning efter tonsillektomi er en usædvanlig begivenhed, er et stort antal deltagere påkrævet for at give et tilstrækkeligt antal begivenheder til at give et signifikant resultat, derfor er den store stikprøvestørrelse på >1000 børn i Cochrane Review beundringsværdig. Prøvestørrelserne var dog ikke tilstrækkelige til at sammenligne risikoen for blødning med hvert enkelt NSAID. Derudover blev NSAID'er givet i både oral og parenteral form, såvel som præoperativt, intraoperativt og postoperativt, og varigheden af ​​postoperativ analgetisk brug var forskellig mellem undersøgelserne. Den anvendte kirurgiske teknik var heller ikke ensartet mellem undersøgelserne. Det er vores fornemmelse, at på grund af disse begrænsninger er dataene ikke tilstrækkelige til bredt at implementere Akademiets anbefaling om, at ibuprofen sikkert kan anvendes til post-tonsillektomianalgesi uden mere nøje kontrolleret, prospektiv undersøgelse.

Selvom der er mange undersøgelser i litteraturen, der evaluerer NSAID-brug efter tonsillektomi, er der få randomiserede prospektive forsøg, der evaluerer brugen af ​​ibuprofen, og få forsøg er drevet til tilstrækkeligt at vurdere risikoen for postoperativ blødning. Design og udførelse af en undersøgelse til specifikt at evaluere ibuprofen efter pædiatrisk tonsillektomi og hyppigheden af ​​postoperativ blødning, der kræver tilbagevenden til operationsstuen for kontrol, er vigtigt for det pædiatriske otolaryngology-samfund, især i betragtning af American Academy of Otolaryngologys seneste kliniske retningslinjer. Resultaterne af en sådan endelig undersøgelse vil muligvis påvirke de titusindvis af børn, der er i risiko for at få blødning efter tonsillektomi hvert år. Det ville påvirke vores egne standarder for pleje såvel som nationale og internationale normer.

Forundersøgelser:

På Massachusetts Eye and Ear Infirmary er der ingen præcedens for administration af ibuprofen til børn efter tonsillektomi med eller uden adenoidektomi. På trods af American Academy of Otolaryngology støtte til brugen af ​​ibuprofen i postoperative omgivelser, er pædiatriske otolaryngologer på vores institution stadig tøvende med at administrere ibuprofen postoperativt uden yderligere undersøgelse af dets brug.

Inden for Department of Pediatric Otolaryngology på Massachusetts Eye and Ear Infirmary er der præcedens for vellykket gennemførelse af randomiserede, kontrollerede forsøg, der involverer adenotonsillektomi (19, 20). Med hovedforskere dedikeret til klinisk forskning, samt forskningssygeplejersker og koordinatorer til vores rådighed, kan et prospektivt, kontrolleret klinisk forsøg med ibuprofenbrug efter tonsillektomi implementeres. Derudover beregner Massachusetts Eye and Ear Infirmary årlige blødningsrater efter tonsillektomi, herunder procentdelen af ​​patienter, der vender tilbage til skadestuen til evaluering for mulig postoperativ blødning, såvel som procentdelen af ​​patienter, der vender tilbage til operationsstuen for at kontrollere blødning. . Der er således en præcedens for indsamling af data om postoperative blødningshændelser samt en kontrolleret blødningsrate, som prospektive undersøgelsesblødninger kan sammenlignes med.

Målet med vores undersøgelse er at afgøre, om postoperativ ibuprofen påvirker frekvensen af ​​post-tonsillektomiblødning ved hjælp af et non-inferiority-forsøgsdesign, som har til formål at vise, at effekten af ​​ibuprofen ikke er værre end acetaminophen, som vil tjene som vores kontrol. Dette adskiller sig fra et ækvivalensforsøg, som har til formål at påvise, at forsøgs- og kontrolgruppen ikke adskiller sig mere end en bestemt mængde. Ækvivalensmargenen, der er fastsat for non-inferioritetsforsøg, er ofte mindre end den behandlingsforskel, som et placebokontrolleret forsøg er baseret på, hvilket kræver en større prøvestørrelse. Dette vil løse to problemer, vi har med den nuværende litteratur, der evaluerer NSAID-brug efter tonsillektomi: utilstrækkelig prøvestørrelse og urealistiske behandlingsforskelle, herunder op til 20 % forskel i blødningsrater, der kræves for at påvise en signifikant forskel mellem NSAID og kontrolgrupper. Fordi vores forsøg vil være designet til at teste non-inferioritet, vil nulhypotesen antage mindreværd: frekvensen af ​​blødninger, der kræver operativ intervention hos patienter behandlet med postoperativ ibuprofen efter tonsillektomi, vil være øget sammenlignet med frekvensen hos patienter, der får acetaminophen.