术后布洛芬和扁桃体切除术伴或不伴腺样体切除术后出血的风险

有和没有腺样体切除术的扁桃体切除术是儿科人群中最常进行的外科手术之一。 在过去四十年中，腺样体扁桃体切除术的发生率有所增加 (1)。 这主要是由于人们越来越意识到小儿睡眠呼吸障碍 (SDB) 可能对发育以及长期肺部和心血管健康产生的潜在不良后果。 SDB 已超过复发性扁桃体炎，成为儿童腺样体扁桃体切除术最常见的指征 (2-5)。 在过去十年中，根据 CDC 关于在美国进行的门诊手术的全国健康统计报告，15 岁及以下儿童的扁桃体切除术和腺样体切除术的年发生率从 287,000 增加到 530,000 (6, 7)。 腺样体扁桃体切除术是对 15 岁以下儿童进行的第二大常见手术。 尽管通常被认为是一种安全的手术，但腺样体扁桃体切除术具有显着的发病率和并发症的可能性，特别是在儿科人群中。 并发症包括术后出血、脱水、疼痛、麻醉并发症和气道风险、误吸和阻塞性肺水肿 (8)。 在幼儿中，由于气道和呼吸储备较小以及血容量较小，腺样体扁桃体切除术的风险更为严重 (5)。

术后出血可归类为主要事件，发生在手术后 < 24 小时内，或者是次要事件，发生在扁桃体切除术后 > 24 小时内。 此外，事件可以通过采取的干预措施进一步描述，例如急诊室就诊、入院观察或返回手术室以实现止血。 术后出血率，包括主要和次要事件，范围为 3.3-20%，平均为 4.5% (9)。 因此，每年有数以万计的儿童经历可能危及生命的术后出血，通常需要再次入院、麻醉暴露和出血的手术控制。

术后疼痛对扁桃体切除术后的发病率有显着影响。 虽然麻醉剂可有效控制术后疼痛，但它们通常是禁忌的，特别是在睡眠呼吸障碍的儿童中，因为它们对呼吸和中枢神经系统有潜在的不良副作用 (10)。 阻断前列腺素引起的炎症和水肿的非甾体抗炎药 (NSAIDS) 是一种有吸引力的治疗选择，因为它们不会导致呼吸系统和中枢神经系统抑制，因此可以降低术后呼吸抑制、恶心和呕吐的风险，过度镇静和尿潴留。 NSAIDS 已被证明是扁桃体切除术后有效的镇痛药 (11,12)。 然而，由于它们的作用机制也可能干扰血小板聚集并增加出血时间，因此它们的使用与术后出血风险增加的担忧相平衡。 阿司匹林不可逆地抑制环氧合酶，影响凝血和出血长达 10 天，与扁桃体切除术后出血率增加有关 (13)。 然而，非阿司匹林 NSAIDs 表现出对 COX-1 和 COX-2 的可逆抑制作用，因此对出血没有同样严重、持久的影响 (14)。 布洛芬是丙酸的衍生物，广泛用于肌肉骨骼疼痛，但其用于扁桃体切除术后镇痛的研究有限。

2011 年，美国耳鼻喉科学院发布了临床实践指南，概述了儿童扁桃体切除术的循证选择和围手术期管理策略。 作为临床医生对护理人员进行术后疼痛管理重要性教育的建议的一部分，Baugh 等人提倡在术后使用布洛芬，并指出，“布洛芬可以安全地用于手术后的疼痛控制”(15)，引用 2005 年的 Cochrane 评论NSAIDs 和扁桃体切除术后出血支持该指南 (16)。 Cochrane 评论最近在他们的分析中增加了额外的研究，结果仍然相似。 2010 年发表的最新 Cochrane 综述评估了 15 项随机试验，将 NSAIDs 与其他镇痛药或安慰剂进行比较，并确定 NSAIDs 的使用并未显着改变围手术期出血事件的次数，无论是否需要手术干预；该评价未区分原发性和继发性出血事件 (17)。 由于扁桃体切除术后出血是一种罕见事件，需要大量参与者才能提供足够数量的事件才能得出显着结果，因此 Cochrane 评价中 > 1000 名儿童的大样本量令人钦佩。 然而，样本量不足以比较每种非甾体抗炎药的出血风险。 此外，非甾体抗炎药以口服和肠胃外两种形式给药，术前、术中和术后给药，术后镇痛药使用的持续时间因研究而异。 研究之间使用的手术技术也不统一。 我们认为，由于这些局限性，数据不足以广泛实施学院关于布洛芬可安全用于扁桃体切除术后镇痛的建议，而无需更仔细的控制、前瞻性研究。

尽管文献中有许多研究评估扁桃体切除术后使用 NSAID，但很少有随机前瞻性试验评估布洛芬的使用，也很少有试验能够充分评估术后出血的风险。 设计和执行一项研究以专门评估小儿扁桃体切除术后布洛芬和需要返回手术室进行控制的术后出血率对于小儿耳鼻喉科社区很重要，特别是考虑到美国耳鼻喉科学院最近的临床指南。 这样一项权威性研究的结果可能会影响每年数以万计处于扁桃体切除术后出血风险中的儿童。 它会影响我们自己的护理标准以及国家和国际规范。

初步研究：

在马萨诸塞州眼耳医院，还没有在扁桃体切除术伴或不伴腺样体切除术后给儿童服用布洛芬的先例。 尽管美国耳鼻喉科学院支持在术后环境中使用布洛芬，但我们机构的儿科耳鼻喉科医生在没有对其使用进行额外研究的情况下仍然犹豫是否在术后给予布洛芬。

在马萨诸塞州眼耳医院的儿科耳鼻喉科，有一个成功完成涉及腺样体扁桃体切除术的随机对照试验的先例 (19, 20)。 有了致力于临床研究的主要研究人员，以及我们可以支配的研究护士和协调员，可以实施扁桃体切除术后使用布洛芬的前瞻性对照临床试验。 此外，马萨诸塞州眼耳医院计算每年扁桃体切除术后出血率，包括返回急诊室评估可能的术后出血的患者百分比，以及返回手术室控制出血的患者百分比. 因此，有先例可以收集术后出血事件的数据，以及可以与前瞻性研究出血率进行比较的受控出血率。

我们研究的目的是使用非劣效性试验设计确定术后布洛芬是否影响扁桃体切除术后出血率，旨在表明布洛芬的效果不差于对乙酰氨基酚，后者将作为我们的对照。 这不同于等效试验，后者旨在证明实验组和对照组的差异不超过指定的量。 为非劣效性试验设置的等效界值通常小于安慰剂对照试验的治疗差异，需要更大的样本量。 这将解决我们在评估扁桃体切除术后使用 NSAID 的当前文献中遇到的两个问题：样本量不足和不切实际的治疗差异，包括高达 20% 的出血率差异，需要检测 NSAID 和对照组之间的显着差异。 由于我们的试验旨在检验非劣效性，零假设将假设劣势：扁桃体切除术后接受布洛芬治疗的患者与接受对乙酰氨基酚治疗的患者相比，需要手术干预的出血率会增加。