아데노이드 절제술 여부에 관계없이 편도선 절제술 후 수술 후 이부프로펜과 출혈 위험

아데노이드 절제술을 동반하거나 동반하지 않는 편도선 절제술은 소아 인구에서 가장 일반적으로 수행되는 수술 절차 중 하나입니다. 아데노편도 절제술의 발생률은 지난 40년 동안 증가했습니다(1). 이것은 주로 소아 수면 장애 호흡(SDB)이 발달 및 장기적인 폐 및 심혈관 건강에 미칠 수 있는 잠재적인 부작용에 대한 인식이 높아졌기 때문입니다. SDB는 어린이의 아데노편도 절제술에 대한 가장 일반적인 적응증으로 재발성 편도염을 능가했습니다(2-5). 지난 10년 동안 미국에서 수행된 외래 수술에 대한 CDC의 국가 건강 통계 보고서에 따르면, 15세 이하 어린이의 아데노이드 절제술 유무에 관계없이 연간 편도선 절제술이 287,000건에서 530,000건으로 증가했습니다(6, 7). Adenotonsillectomy는 15세 미만의 어린이에게 두 번째로 많이 시행되는 시술입니다. 일반적으로 안전한 절차로 간주되지만 편도선 절제술은 특히 소아 인구에서 상당한 이환율과 합병증 가능성이 있습니다. 합병증에는 수술 후 출혈, 탈수, 통증, 마취 합병증 및 기도 위험, 흡인 및 폐쇄 후 폐부종이 포함됩니다(8). 어린 아이들의 경우, 기도와 호흡기 보호 구역이 더 작을 뿐만 아니라 혈액량이 더 적기 때문에 편도선 절제술의 위험이 더 중요합니다(5).

수술 후 출혈은 수술 후 24시간 미만에 발생하는 일차적 사건과 편도 절제술 후 24시간 이후에 발생하는 이차적 사건으로 분류할 수 있습니다. 또한 이벤트는 응급실 방문, 관찰을 위한 입원 또는 지혈을 위한 수술실로의 복귀와 같이 취해진 중재에 의해 추가로 설명될 수 있습니다. 수술 후 출혈률은 1차 및 2차 사건을 모두 포함하여 3.3-20% 범위이며 평균 4.5%입니다(9). 따라서 매년 수만 명의 어린이가 잠재적으로 생명을 위협하는 수술 후 출혈에 노출되어 종종 재입원, 마취제 노출 및 출혈의 수술적 통제가 필요합니다.

수술 후 통증은 편도선 절제술 후 이환율에 크게 기여합니다. 마취제는 수술 후 통증을 조절하는 데 효과적이지만 호흡과 중추 신경계에 대한 잠재적인 부작용 때문에 특히 수면 장애 호흡이 있는 소아에서 종종 금기입니다(10). 프로스타글란딘에 의해 유도된 염증과 부종을 차단하는 비스테로이드성 항염증제(NSAIDS)는 호흡기 및 중추 신경계 억제를 일으키지 않아 수술 후 호흡 억제, 메스꺼움 및 구토의 위험을 줄일 수 있기 때문에 매력적인 치료 옵션입니다. 과도한 진정 및 요폐. NSAIDS는 편도선 절제술 후 효과적인 진통제인 것으로 나타났습니다(11,12). 그러나 이들의 작용기전은 혈소판 응집을 방해하고 출혈 시간을 증가시킬 수 있기 때문에 수술 후 출혈 위험 증가에 대한 우려와 균형을 이룬다. 사이클로옥시게나제를 비가역적으로 억제하는 아스피린은 최대 10일 동안 응고 및 출혈에 영향을 미치며 편도선 절제술 후 출혈률 증가와 관련이 있습니다(13). 그러나 아스피린이 아닌 NSAID는 COX-1과 COX-2를 가역적으로 억제하므로 출혈에 대해 동일한 심각하고 장기적인 영향을 미치지 않습니다(14). 프로피온산의 유도체인 이부프로펜은 근골격계 통증에 널리 사용되지만 편도선 절제술 후 진통에 대한 연구는 제한적이다.

2011년 미국 이비인후과 학회(American Academy of Otolaryngology)는 소아 편도선 절제술을 위한 증거 기반 선택 및 수술 전후 관리 전략을 요약한 임상 진료 지침을 발표했습니다. 임상의가 수술 후 통증 관리의 중요성에 대해 간병인을 교육해야 한다는 권장 사항의 일환으로 Baugh 등은 수술 후 이부프로펜 사용을 옹호하며 "이부프로펜은 수술 후 통증 조절을 위해 안전하게 사용할 수 있습니다"(15), 2005 Cochrane Review를 인용했습니다. 이 가이드라인을 뒷받침하는 NSAIDs 및 편도선 절제술 후 출혈의 위험이 있습니다(16). Cochrane Review는 최근 분석에 추가 연구를 추가했으며 결과는 유사하게 유지되었습니다. 2010년에 발표된 가장 최근의 Cochrane Review는 NSAID를 다른 진통제 또는 위약과 비교하는 15건의 무작위 시험을 평가했으며 NSAID 사용이 외과적 개입이 필요하거나 필요하지 않은 수술 전후 출혈 에피소드의 수를 크게 변경하지 않았다고 결정했습니다. 이 검토는 1차 및 2차 출혈 사건을 구분하지 않았습니다(17). 편도선 절제술 후 출혈은 흔하지 않은 사건이기 때문에 중요한 결과를 얻기 위해서는 충분한 수의 사건을 제공하기 위해 많은 수의 참가자가 필요하므로 Cochrane Review에서 >1000명의 어린이라는 큰 표본 크기는 훌륭합니다. 그러나 샘플 크기는 각각의 개별 NSAID와 출혈 위험을 비교하기에 적합하지 않았습니다. 또한 NSAID는 경구 및 비경구 형태뿐만 아니라 수술 전, 수술 중 및 수술 후 투여되었으며 수술 후 진통제의 사용 기간은 연구마다 달랐습니다. 사용된 수술 기법도 연구 간에 균일하지 않았습니다. 이러한 한계로 인해 이부프로펜이 보다 세심하게 통제된 전향적 연구 없이 편도선 절제술 후 진통에 안전하게 사용될 수 있다는 아카데미의 권고를 광범위하게 구현하기에는 데이터가 충분하지 않다고 생각합니다.

편도선 절제술 후 NSAID 사용을 평가하는 문헌에는 많은 연구가 있지만 이부프로펜 사용을 평가하는 무작위 전향적 시험은 거의 없으며 수술 후 출혈의 위험을 적절하게 평가할 수 있는 시험은 거의 없습니다. 특히 미국 이비인후과 학회(American Academy of Otolaryngology)의 최근 임상 가이드라인을 고려할 때 소아 이비인후과 커뮤니티에 소아 편도선 절제술 후 이부프로펜과 통제를 위해 수술실로 복귀해야 하는 수술 후 출혈의 비율을 구체적으로 평가하기 위한 연구를 설계하고 실행하는 것이 중요합니다. 그러한 결정적인 연구의 결과는 매년 편도선 절제술 후 출혈의 위험에 처한 수만 명의 어린이에게 영향을 미칠 수 있습니다. 그것은 우리 자신의 치료 기준과 국내 및 국제 규범에 영향을 미칠 것입니다.

예비 연구:

Massachusetts Eye and Ear Infirmary에서는 아데노이드 절제술을 포함하거나 포함하지 않고 편도선 절제술 후 어린이에게 이부프로펜을 투여한 전례가 없습니다. American Academy of Otolaryngology가 수술 후 환경에서 이부프로펜 사용을 지원함에도 불구하고 우리 기관의 소아 이비인후과 전문의는 이부프로펜 사용에 대한 추가 연구 없이 수술 후 이부프로펜을 투여하는 것을 여전히 주저하고 있습니다.

Massachusetts Eye and Ear Infirmary의 소아 이비인후과 부서에는 선편도 절제술을 포함하는 무작위 통제 시험을 성공적으로 완료한 선례가 있습니다(19, 20). 임상 연구에 전념하는 수석 조사관과 연구 간호사 및 코디네이터가 우리의 처분에 따라 편도선 절제술 후 이부프로펜 사용에 대한 전향적이고 통제된 임상 시험을 실행할 수 있습니다. 또한 Massachusetts Eye and Ear Infirmary는 수술 후 출혈 가능성에 대한 평가를 위해 응급실로 돌아온 환자의 비율과 출혈 조절을 위해 수술실로 돌아온 환자의 비율을 포함하여 연간 편도선 절제술 후 출혈률을 계산합니다. . 따라서, 수술 후 출혈 사건에 대한 데이터를 수집하는 선례가 있을 뿐만 아니라 전향적 연구 출혈률을 비교할 수 있는 제어된 출혈률이 있습니다.

우리 연구의 목표는 수술 후 이부프로펜이 비열등성 시험 설계를 사용하여 편도선 절제술 후 출혈의 비율에 영향을 미치는지 확인하는 것입니다. 이것은 실험군과 대조군이 지정된 양 이상 다르지 않다는 것을 입증하는 것을 목표로 하는 동등성 시험과 다릅니다. 비열등성 시험에 대해 설정된 동등성 마진은 종종 위약 대조 시험이 강화된 치료 차이보다 작기 때문에 더 큰 표본 크기가 필요합니다. 이것은 편도선 절제술 후 NSAID 사용을 평가하는 현재 문헌에 있는 두 가지 문제, 즉 NSAID와 대조군 사이의 유의미한 차이를 감지하는 데 필요한 샘플 크기가 부적절하고 비현실적인 치료 차이(출혈률의 최대 20% 차이 포함)를 해결할 것입니다. 우리의 시험은 비열등성을 테스트하도록 설계되었기 때문에 귀무가설은 열등성을 가정할 것입니다: 편도선 절제술 후 수술 후 이부프로펜으로 치료받은 환자에서 수술적 개입이 필요한 출혈의 비율은 아세트아미노펜을 투여한 환자의 비율에 비해 증가할 것입니다.