緊急時の前向き研究 (PROPA)

ヨーロッパと北アメリカでは、尿路感染症 (UTI) は 2 番目に大きな市中感染症です。 米国では、UTI に関する年間の医師の診察件数は 800 万件、女性の APN の受診件数は 25 万件と推定されています。 英国では、推定 1,000 人の女性のうち 62 人が毎年 UTI を受診しています。 フランスに推定すると、これらの数字は年間 500 万から 600 万件の相談と 60 から 75000 APN になります。

APNは、38.5°C以上の発熱、側腹部の自発痛、脊椎角度に起因する痛み、および尿ディップスティック（BU）陽性を特徴とする、尿路および骨盤および/または腎実質に関連する感染症です。 逆に、痛みと熱を軽減することができ、PNA の 30% は膀胱炎であるため、PNA の病歴は非常に刺激的です。

可能性のある腎微小膿瘍、APNの瘢痕を検出する正確な技術がなければ、上部尿路感染の直接的な証拠はめったに作られません. 陽性の血液培養 (症例の 30 ～ 50%) は間接的な証拠です。 ほとんどの場合、尿の感染のみが細胞細菌学的検査（尿検査）によって確認され、その結果は培養後 48 ～ 72 時間で得られます。 白血球数が 104 セル/ミリリットル (GB/ml) 以上で、細菌尿が 105 コロニー形成単位 (CFU) / ml 尿 (最大 2 つ) の場合、尿培養は陽性であると見なされます。 したがって、PNAの診断と治療は最初は確率論的であり、したがってBUの関心事です。 白血球数が 10 ± GB/mm3 以上で、±ニトリ尿があれば陽性と見なされます。 正しく実行すると、陽性適中率 (PPV) は 74%、NPV は 98% になります。

古典的に、複雑な PNA と複雑でない PNA の 2 種類の PNA があり、年齢、性別、重症度、原因微生物、および抗生物質に対する感受性によって反対されています。

単純な PNA が最もよく定義されています。 全身疾患や泌尿器科手術を受けていない 15 歳から 65 歳までの妊娠していない女性の正常な尿路に発生します。 敗血症性ショックや腎膿瘍を伴わない。 原因の 90% は E. Coli であり、時には Klebsiella や Proteus sp が原因であり、推奨される抗生物質の影響を受けやすい.

細菌の根絶および徴候および症状の消失として定義されるその全体的な治癒率は、6 週間のフォローアップで 3 回の訪問で観察され、自宅または病院で 80% 以上の治療を受けています。

伝統的に複雑なものとして説明されてきたその他の PNA は、あまり明確に定義されていません。 これには、敗血症性ショック、膿瘍または腎不全を伴う PNA、老婦人または男性の PNA が含まれます。 また、腎機能 (二分骨盤または尿管、腎嚢胞) に影響を与えるかどうかにかかわらず、尿路奇形で発生する PNA をランク付けします。 いずれの場合も、進化は若い女性の PNA ほど単純ではなく、複雑になることは避けられないと考えられています。 しかし、感染の程度がそれほど深刻ではない PNA に対する慢性疾患の影響を測定するツールはありません。

これらのさまざまなカテゴリーのPNAの進化の可能性をよりよく理解することは、治療管理を適応させるでしょう. 抗生物質療法の期間、ケアの場所 (自宅または病院)、この場合は最適な入院期間など、さまざまなパラメーターがこのアプローチに役立ちます。 若い女性の合併症のない PNA は、自宅で 7 日間の単一の経口抗生物質ですぐに治療できることが認識されています。 他のカテゴリーの PNA については、抗生物質療法の効果を評価するために入院が一般的に推奨されますが、これは 2 週間以上であるべきです。 この治療アプローチの利点は不明です。

「複雑」と「単純」という伝統的な用語の代わりに、研究者は次の 3 つのカテゴリへの新しい分類を提案しています。

• 合併症のない PNA (PNA-1) に対応する非重度または軽度の PNA
• 中等度の重症度の PNA。これには、慢性で安定した制御された疾患で発生するそれほど強くない感染症症候群が含まれます。
• -重度の敗血症、敗血症性ショックまたは血行動態の不安定性を伴うPNA、および/または代償不全のリスクを伴う変化したおよび/または進行性の慢性疾患の存在の事実によってすぐに複雑になる(PNA-3)。

フランスの 34 の救急サービスにおける前向き観察研究では、PNA 基準を満たす 211 人の患者が 2 週間で含まれました。 それらは、PNA-1 の 62.5%、PNA-2 の 24.6%、および PNA-3 の 12.7% に分けられました。 この分類は、感染の初期の重症度とその後の進化の可能性を反映し、クラス 2 を区別することができます。これは、クラス 1 と共有する感染の重症度の欠如と、次のような要因の存在によって、他の 2 つとは異なります。年齢または男性、安定した疾患または異常 全身への影響のない泌尿器の構造。 ITU とは無関係に、これらの要因に関連する進化の潜在的なリスクは測定されていません。

問題は、PNA-2 の患者を良性 PNA として扱うべきか、それともさらなる合併症のリスクがある PNA として扱うべきかということです。 米国感染症協会は、これらの患者に 2 つの治療の可能性を提供していますが、その有効性は比較されていません。

1. PNA-1、
2. または、抗生物質の非経口投与を開始した後、自宅に戻るか入院を延長するかを決定する前に、短期入院ユニット (UHCD) で 12 ～ 24 時間観察します。

私たちの仮説は、ANPの予後は主に初期感染の重症度に関連し、病歴または関連する状態は制御可能であり、非代償性がほとんどまたはまったくないため、非常に二次的であるというものです。 実際、表は NAP-1 と NAP-2 の軽度の感染であり、それらは人口統計学的要因 (年齢、性別) または歴史が進化にほとんど影響を与えないことのみが異なります。 これら 2 つのカテゴリの PNA は、論理的に同じサポートを受ける必要があります。 この仮説を支持するために、研究者は、予後の類似性を実証するために、PNA-2 を 2 つの治療戦略の間で無作為化する制御介入試験を提案します。そのうちの 1 つは PNA-1 の管理に対応します。

この先験的分類に加えて、研究の臨床データを使用して予後スコアを構築します。 この目的のために、研究者は、すべての患者に対してプロアドレノメデュリン (pro-ADM) を測定するつもりです。 アドレノメデュリンは、強力な天然の血管拡張剤であり、重度の全身感染症における OF ADM 血清レベルの増加を説明する免疫調節および殺菌特性も持っています。 しかし、血中半減期が短いため投与量が難しい。 その分解産物の 1 つであるプロ ADM は、アクティブな ADM を反映しており、より安定しており、簡単に測定できます。 プロ ADM の投与量により、特に感染による死亡の主な原因である市中肺炎の状況において、敗血症患者の個々の予後を信頼できる評価が可能になりました。 pro-ADM は主に予後を予測するために使用され、死亡は PNA コミュニティのまれな合併症ですが、研究者は入院中の PNA 患者と外来患者を区別する能力をテストします。 pro-ADM は、予後スコアのパフォーマンスを改善するためにテストされます。