紧急情况下的前瞻性研究 (PROPA)

在欧洲和北美，尿路感染 (UTI) 是第二大社区获得性感染。 在美国，每年因 UTI 就诊的医生人数估计为 800 万，女性 APN 的就诊人数为 25 万。 在英国，估计每年 1000 名女性中有 62 名会咨询 UTI。 外推到法国，这些数字将是每年 5-6 百万次咨询和 60-75,000 个 APN。

APN 是一种与泌尿系统和盆腔和/或肾实质相关的感染，其特征是发热≥38.5°C、自发性腰痛、脊椎角疼痛和尿液试纸 (BU) 阳性。 相反，疼痛和发热可以减轻，30% 的 PNA 表现为膀胱炎，PNA 病史令人回味无穷。

如果没有精确的技术来检测可能存在的肾微脓肿、任何 APN 的疤痕，就很少能获得上尿路感染的直接证据。 阳性血培养（30-50% 的病例）是间接证据。 在大多数情况下，只有尿液感染可通过细胞细菌学检查（尿液分析）得到确认，结果可在培养后 48-72 小时获得。 当白细胞计数≥104 个细胞/毫升 (GB/ml) 且菌尿≥105 个菌落形成单位 (CFU)/ml 尿液（最多两个）尿路病原菌时，假定尿培养呈阳性。 因此，PNA的诊断和治疗从一开始就是概率性的，因此引起了BU的兴趣。 当白细胞计数 ≥ 10 ± GB/mm3 且具有 ± 亚硝酸盐时，被认为是阳性。 如果操作得当，它的阳性预测值 (PPV) 为 74%，NPV 为 98%。

传统上有两种类型的 PNA，复杂的 PNA 和非复杂的 PNA，在年龄、性别、严重程度、致病微生物及其对抗生素的敏感性方面相反。

简单的 PNA 是最好的定义。 它发生在 15 至 65 岁的未怀孕女性的正常泌尿道中，没有全身性疾病或泌尿外科手术。 它不伴有感染性休克或肾脓肿。 90% 的病例由大肠杆菌引起，有时由克雷伯氏菌和变形杆菌引起，它们都对推荐的抗生素敏感。

其总体治愈率（定义为细菌根除和体征和症状消失，在 6 周的随访中观察到 3 次就诊）≥ 80% 在家中或医院接受治疗。

其他传统上被描述为复杂的 PNA 并没有很好地定义。 它包括伴有感染性休克、脓肿或肾功能衰竭的 PNA，老年妇女或男性的 PNA。 它还对尿路畸形中发生的 PNA 进行排名，无论它是否对肾功能有影响（双裂骨盆或输尿管、肾囊肿）。 在所有情况下，假设进化不如年轻女性的 PNA 简单，但也不可避免地复杂化。 但是没有工具可以衡量慢性病对感染程度不是很严重的 PNA 的影响。

更好地了解这些不同类别的 PNA 的进化潜力将调整治疗管理。 不同的参数将有助于这种方法，包括抗生素治疗的持续时间、护理地点（家庭或医院）以及在这种情况下的最佳住院时间。 人们认识到，年轻女性的无并发症 PNA 可以在家中立即通过单一口服抗生素治疗 7 天。 对于其他类别的PNA，一般建议住院评估抗生素治疗的效果，不少于两周。 这种治疗方法的好处是未知的。

研究人员不再使用传统术语“复杂”和“不复杂”，而是提出了一种新的分类方法，分为三类：

• 非重度或轻度 PNA，对应于简单的 PNA (PNA-1)
• 中等严重程度的 PNA，包括发生在慢性、稳定和受控疾病上的不太强烈的感染综合征，
• PNA 伴有严重脓毒症、感染性休克或血流动力学不稳定和/或因存在失代偿风险的改变和/或进行性慢性疾病而立即并发（PNA-3）。

在一项针对 34 个法国急救服务机构的前瞻性观察研究中，两周内纳入了 211 名符合 PNA 标准的患者。 它们分为62.5%的PNA-1、24.6%的PNA-2和12.7%的PNA-3。 这种分类反映了感染的初始严重程度和随后的进化潜力，可以区分第 2 类。这与其他两个不同，因为它缺乏与第 1 类相同的感染严重程度，并且存在以下因素：年龄或男性，疾病稳定或泌尿系统结构异常，无全身影响。 与这些独立于 ITU 的因素相关的演化潜在风险从未被衡量过。

问题是 PNA-2 患者是否应作为良性 PNA 或有进一步并发症风险的 PNA 进行治疗。 美国传染病学会为这些患者提供了两种治疗方案，其有效性从未被比较过：

1. 在家进行口服单一疗法治疗，最好是氟喹诺酮类 (FQ) 7 天，对于 PNA-1，
2. 或开始注射抗生素，然后在短期住院病房 (UHCD) 观察 12 至 24 小时，然后再决定：返回家中还是延长住院时间。

我们的假设是 ANP 的预后主要与初始感染的严重程度有关，其次与病史或相关病症有关，因为它们是可控的并且很少或没有失代偿。 事实上，表中的NAP-1和NAP-2是轻度感染，它们的区别仅在于人口因素（年龄、性别）或病史对进化的影响不大。 这两类 PNA 在逻辑上应该得到同样的支持。 为了支持这一假设，研究人员提出了一项对照干预试验，其中 PNA-2 将在两种治疗策略之间随机分配，其中一种对应于 PNA-1 的管理，以证明它们的预后相似性。

除了这种先验分类外，研究的临床数据将用于构建预后评分。 为此，研究人员打算测量所有患者的促肾上腺髓质素 (pro-ADM)。 肾上腺髓质素是一种强大的天然血管扩张剂，还具有免疫调节和杀菌特性，这可以解释严重全身感染时 ADM 血清水平升高的原因。 然而，由于其在血液中的半衰期短，因此给药困难。 其降解产物之一，pro-ADM，反映活性ADM，更稳定且易于测量。 pro-ADM 的剂量最近允许对脓毒症患者的个体预后进行可靠评估，特别是在社区获得性肺炎（感染死亡的主要原因）的情况下。 尽管 pro-ADM 主要用于预测预后并且死亡是 PNA 社区的罕见并发症，但研究人员将测试其区分住院 PNA 患者和门诊患者的能力。 将测试 pro-ADM 以提高预后评分的性能。