Prospektiv studie i nødstilfelle (PROPA)

I Europa og Nord-Amerika er urinveisinfeksjoner (UTI) de nest største samfunnservervede infeksjonene. I USA er antallet årlige legekonsultasjoner for UVI estimert til 8 millioner og for kvinners APN til 250 000. I Storbritannia konsulterer et estimert antall på 62 av 1000 kvinner for UVI årlig. Ekstrapolert til Frankrike vil disse tallene være 5-6 millioner årlige konsultasjoner og 60 til 75 000 APN.

APN er en infeksjon assosiert med urin- og bekken- og/eller nyreparenkym, preget av feber ≥ 38,5 °C, spontan smerteflanke, smerte forårsaket av ryggvirvelvinkelen og en positiv urinpeilepinne (BU). Motsatt kan smerte og feber reduseres og 30 % av PNA er som blærebetennelse, en historie med PNA er da så stemningsfull.

Uten en presis teknologi for å oppdage mulige nyremikroabscesser, arr av en hvilken som helst APN, er det sjelden direkte bevis for øvre luftveisinfeksjon. Positive blodkulturer (30-50 % av tilfellene) er indirekte bevis. I de fleste tilfeller bekreftes kun infeksjon av urin ved cytobakteriologisk undersøkelse (urinalyse), og resultatene er tilgjengelige 48-72 timer etter dyrking. Det antas at urinkultur er positiv når leukocytttallet er ≥ 104 celler per milliliter (GB / ml) og bakteriuri ≥ 105 kolonidannende enheter (CFU) / ml urin (maksimalt to) uropatogene kim. Derfor er diagnose og behandling av PNA sannsynlig i begynnelsen, derav interessen til BU. Den anses som positiv når leukocytttallet er ≥ 10 ± GB/mm3 med ± nitriturie. Utført på riktig måte har den en positiv prediktiv verdi (PPV) på 74 % og NPV på 98 %.

Klassisk er det to typer PNA, den kompliserte PNAen og den ikke-kompliserte PNAen, i motsetning til alder, kjønn, alvorlighetsgrad, forårsakende organismer og deres følsomhet for antibiotika.

Ukomplisert PNA er best definert. Det forekommer i normale urinveier hos ikke-gravide kvinner i alderen 15 til 65 år, uten systemisk sykdom eller urologisk kirurgi. Det er ikke ledsaget av septisk sjokk eller nyreabscesser. Det skyldes E. Coli i 90 % av tilfellene, noen ganger Klebsiella og Proteus sp, alle mottakelige for anbefalte antibiotika.

Dens totale helbredelsesrate, definert som bakteriell utryddelse og forsvinning av tegn og symptomer, observert i tre besøk over 6 ukers oppfølging, er ≥ 80 % behandlet hjemme eller på sykehus.

Annen PNA, tradisjonelt beskrevet som komplisert, er ikke særlig godt definert. Det inkluderer PNA med septisk sjokk, abscess eller nyresvikt, PNA hos gamle kvinner eller menn. Den rangerer også PNA som forekommer i urinveismisdannelser, enten det har innvirkning på nyrefunksjonen (bifid bekken eller urinleder, nyrecyste). I alle tilfeller antas utviklingen mindre enkel enn PNA hos unge kvinner uten å være uunngåelig komplisert. Men det er ikke noe verktøy for å måle virkningen av kroniske tilstander på en PNA, hvilken grad av infeksjon er ikke veldig alvorlig.

En bedre forståelse av det evolusjonære potensialet til disse ulike kategoriene av PNA vil tilpasse den terapeutiske behandlingen. Ulike parametere vil hjelpe denne tilnærmingen, inkludert varigheten av antibiotikabehandlingen, stedet for pleie (hjem eller sykehus) og i dette tilfellet den optimale varigheten av sykehusinnleggelsen. Det er anerkjent at den ukompliserte PNA hos unge kvinner kan behandles umiddelbart hjemme med et enkelt oralt antibiotikum i 7 dager. For andre kategorier av PNA anbefales det generelt sykehusinnleggelse for å evaluere effekten av antibiotikabehandling, som ikke bør være mindre enn to uker. Fordelen med denne terapeutiske tilnærmingen er ukjent.

I stedet for den tradisjonelle terminologien "komplisert" og "ukomplisert" foreslår etterforskerne en ny klassifisering i tre kategorier:

• ikke-alvorlig eller mild PNA, tilsvarende den ukompliserte PNA (PNA-1)
• PNA av moderat alvorlighetsgrad, inkludert mindre intenst infeksjonssyndrom som oppstår ved en kronisk, stabil og kontrollert sykdom,
• PNA med alvorlig sepsis, septisk sjokk eller hemodynamisk ustabilitet og/eller umiddelbart komplisert av tilstedeværelsen av endret og/eller progressiv kronisk sykdom med risiko for å dekompensere (PNA-3).

I en prospektiv observasjonsstudie i 34 franske nødetater ble 211 pasienter som oppfyller PNA-kriteriene inkludert i løpet av to uker. De ble delt inn i 62,5 % av PNA-1, 24,6 % av PNA-2 og 12,7 % av PNA-3. Denne klassifiseringen gjenspeiler den initiale alvorlighetsgraden av infeksjonen og det påfølgende evolusjonspotensialet, kan skille en klasse 2. Denne skiller seg fra de to andre ved mangel på alvorlighetsgrad av infeksjonen som den deler med klasse 1 og ved eksistensen av faktorer som f.eks. alder eller mannlig, stabil sykdom eller abnormiteter strukturelle urologiske uten systemisk påvirkning. Den evolusjonære potensielle risikoen knyttet til disse faktorene, uavhengig av ITU, har aldri blitt målt.

Spørsmålet er om pasienter med PNA-2 skal behandles som godartet PNA eller PNA med risiko for ytterligere komplikasjoner. The Infectious Diseases Society of America tilbyr to behandlingsmuligheter for disse pasientene, og hvis effektivitet aldri har blitt sammenlignet:

1. Behandling hjemme med oral monoterapi, fortrinnsvis en fluorokinolon (FQ) i 7 dager, som for en PNA-1,
2. Eller start med parenteral antibiotika etterfulgt av 12 til 24 timers observasjon i korttidsinnleggelsesenhet (UHCD) før du bestemmer deg for om: returnere til hjemmet eller forlenge sykehusinnleggelsen.

Vår hypotese er at prognosen for ANP hovedsakelig er relatert til alvorlighetsgraden av initial infeksjon og veldig sekundært til historie eller relaterte tilstander da de er kontrollerbare og lite eller ingen dekompensert. Faktisk, tabellen er mild infeksjon i NAP-1 og NAP-2, de skiller seg bare av demografiske faktorer (alder, kjønn) eller en historie liten innflytelse på evolusjon. Disse to kategoriene av PNA bør logisk sett motta samme støtte. For å støtte denne hypotesen, foreslår etterforskerne en kontrollert intervensjonsstudie der PNA-2 vil randomiseres mellom to behandlingsstrategier, hvorav den ene tilsvarer håndteringen av PNA-1, for å demonstrere deres prognostiske likhet.

I tillegg til denne a priori klassifiseringen, vil kliniske data fra studien bli brukt til å konstruere en prognostisk skåre. For dette formål har etterforskerne til hensikt å måle pro-adrenomedullin (pro-ADM) til alle pasienter. Adrenomedullin, en kraftig naturlig vasodilator, har også immunmodulerende og bakteriedrepende egenskaper som forklarer økningen AV ADM-serumnivåer ved alvorlige systemiske infeksjoner. Imidlertid er doseringen vanskelig på grunn av dens korte halveringstid i blod. Et av nedbrytningsproduktene, pro-ADM, som reflekterer aktiv ADM, er mer stabil og lett målbar. Doseringen av pro-ADM har nylig muliggjort en pålitelig vurdering av individuell prognose for septiske pasienter, spesielt i sammenheng med samfunnservervet lungebetennelse, den ledende dødsårsaken fra infeksjon. Selv om pro-ADM hovedsakelig brukes til å forutsi prognosen og at død er en sjelden komplikasjon av PNA-samfunnet, vil etterforskerne teste evnen til å skille mellom innlagte PNA-pasienter og polikliniske pasienter. pro-ADM vil bli testet for å forbedre ytelsen til den prognostiske poengsummen.