Estudo Prospectivo na Emergência (PROPA)

Na Europa e na América do Norte, as infecções do trato urinário (ITU) são a segunda maior infecção adquirida na comunidade. Nos EUA, o número de consultas médicas anuais para ITU é estimado em 8 milhões e o de EPA feminina em 250.000. Na Grã-Bretanha, um número estimado de 62 em cada 1.000 mulheres consulta anualmente para ITU. Extrapolados para a França, esses números seriam de 5 a 6 milhões de consultas anuais e de 60 a 75.000 APN.

APN é uma infecção associada ao parênquima urinário e pélvico e/ou renal, marcada por febre ≥ 38,5°C, dor espontânea no flanco, dor causada no ângulo costal vertebral e tira reagente de urina (BU) positiva. Por outro lado, a dor e a febre podem ser reduzidas e 30% do PNA é como cistite, uma história de PNA é tão sugestiva.

Sem uma tecnologia precisa para detectar possíveis microabscessos renais, cicatrizes de qualquer APN, raramente é feita evidência direta de infecção do trato superior. Hemoculturas positivas (30-50% dos casos) são evidências indiretas. Na maioria dos casos, apenas a infecção da urina é confirmada pelo exame citobacteriológico (urinálise), cujos resultados estão disponíveis 48-72 horas após a cultura. Supõe-se que a urocultura é positiva quando a contagem de leucócitos é ≥ 104 células por mililitro (GB/ml) e bacteriúria ≥ 105 unidades formadoras de colônia (UFC)/ml de urina (máximo dois) germe uropatogênico. Portanto, o diagnóstico e o tratamento do PNA são probabilísticos no início, daí o interesse da UN. É considerado positivo quando a contagem de leucócitos é ≥ 10 ± GB/mm3 com ± nitriturie. Feito corretamente, tem um valor preditivo positivo (VPP) de 74% e VPN de 98%.

Classicamente existem dois tipos de PNA, o PNA complicado e o PNA não complicado, opostos por idade, sexo, gravidade, organismos causadores e sua sensibilidade a antibióticos.

O PNA não complicado é o mais bem definido. Ocorre no trato urinário normal em mulheres não grávidas, com idade entre 15 e 65 anos, sem doença sistêmica ou cirurgia urológica. Não é acompanhada de choque séptico ou abscessos renais. É causada por E. Coli em 90% dos casos, às vezes por Klebsiella e Proteus sp, todos suscetíveis aos antibióticos recomendados.

Sua taxa de cura global, definida como erradicação bacteriana e desaparecimento de sinais e sintomas, observada em três consultas em 6 semanas de seguimento, é ≥ 80% tratada em casa ou em hospital.

Outros PNA, tradicionalmente descritos como complicados, não são muito bem definidos. Inclui o PNA com choque séptico, abscesso ou insuficiência renal, o PNA em mulheres idosas ou em homens. Também classifica o PNA que ocorre nas malformações do trato urinário, com ou sem impacto na função renal (pelve ou ureter bífido, cisto renal). Em todos os casos, supõe-se que a evolução seja menos simples que a do PNA de mulheres jovens, sem ser inevitavelmente complicada. Mas não há ferramenta para medir o impacto de condições crônicas em um PNA cujo grau de infecção não é muito grave.

Uma melhor compreensão do potencial evolutivo dessas várias categorias de PNA adequaria o manejo terapêutico. Diferentes parâmetros ajudariam nessa abordagem, incluindo a duração da antibioticoterapia, o local de atendimento (casa ou hospital) e, neste caso, a duração ideal da hospitalização. Reconhece-se que o PNA não complicado em mulheres jovens pode ser tratado imediatamente em casa por um único antibiótico oral por 7 dias. Para as demais categorias de PNA, geralmente se recomenda internação para avaliação do efeito da antibioticoterapia, que não deve ser inferior a duas semanas. O benefício desta abordagem terapêutica é desconhecido.

Em vez da terminologia tradicional "complicado" e "descomplicado", os investigadores propõem uma nova classificação em três categorias:

• PNA não grave ou leve, correspondendo ao PNA não complicado (PNA-1)
• PNA de gravidade moderada, incluindo síndrome infecciosa menos intensa que ocorre em uma doença crônica, estável e controlada,
• PNA com sepse grave, choque séptico ou instabilidade hemodinâmica e/ou imediatamente complicada pelo fato da presença de doença crônica alterada e/ou progressiva com risco de descompensar (PNA-3).

Em um estudo observacional prospectivo em 34 serviços de emergência franceses, 211 pacientes com critérios de PNA foram incluídos em duas semanas. Eles foram divididos em 62,5% de PNA-1, 24,6% de PNA-2 e 12,7% de PNA-3. Esta classificação reflete a gravidade inicial da infeção e o posterior potencial evolutivo, podendo distinguir uma classe 2. Esta difere das outras duas pela ausência de gravidade da infeção que partilha com a classe 1 e pela existência de fatores como idade ou sexo masculino, doença estável ou anormalidades urológicas estruturais sem repercussão sistêmica. O risco potencial evolutivo associado a esses fatores, independente da ITU, nunca foi medido.

A questão é se os pacientes com PNA-2 devem ser tratados como PNA benigno ou PNA com risco de complicações posteriores. A Infectious Diseases Society of America oferece duas possibilidades de tratamento para esses pacientes, e cuja eficácia nunca foi comparada:

1. Tratamento em casa com monoterapia oral, preferencialmente uma fluoroquinolona (FQ) por 7 dias, como para um PNA-1,
2. Ou iniciar antibióticos parenterais seguidos de 12 a 24 horas de observação em unidade de internação de curta duração (UHCD) antes de decidir se: voltar para casa ou prolongar a internação.

Nossa hipótese é que o prognóstico do ANP está relacionado principalmente à gravidade da infecção inicial e muito secundariamente à história ou condições relacionadas, pois são controláveis ​​e pouco ou nada descompensadas. De fato, sendo o quadro de infecção leve no NAP-1 e NAP-2, eles diferem apenas por fatores demográficos (idade, sexo) ou um histórico pouco influente na evolução. Essas duas categorias de PNA deveriam logicamente receber o mesmo apoio. Para apoiar esta hipótese, os investigadores propõem um ensaio de intervenção controlada em que o PNA-2 será randomizado entre duas estratégias de tratamento, uma das quais corresponde à gestão do PNA-1, para demonstrar a sua semelhança prognóstica.

Além dessa classificação a priori, os dados clínicos do estudo serão utilizados para construir um escore prognóstico. Para tanto, os pesquisadores pretendem dosar a pró-adrenomedulina (pró-ADM) a todos os pacientes. A adrenomedulina, um potente vasodilatador natural, também possui propriedades imunomoduladoras e bactericidas que explicam o aumento dos níveis séricos de ADM em infecções sistêmicas graves. No entanto, a dosagem é difícil devido à sua meia-vida curta no sangue. Um de seus produtos de degradação, o pró-ADM, refletindo o ADM ativo, é mais estável e facilmente mensurável. A dosagem de pró-ADM permitiu recentemente a avaliação confiável do prognóstico individual de pacientes sépticos, particularmente no contexto de pneumonia adquirida na comunidade, a principal causa de morte por infecção. Embora o pró-ADM seja usado principalmente para prever o prognóstico e que a morte seja uma complicação rara da comunidade PNA, os investigadores testarão sua capacidade de distinguir entre pacientes PNA hospitalizados e pacientes ambulatoriais. pró-ADM será testado para melhorar o desempenho do escore prognóstico.