Prospektive Studie im Notfall (PROPA)

In Europa und Nordamerika sind Harnwegsinfektionen (UTI) die zweitgrößte ambulant erworbene Infektion. In den USA wird die Zahl der jährlichen Arztkonsultationen wegen UTI auf 8 Millionen und die der APN bei Frauen auf 250.000 geschätzt. In Großbritannien konsultieren schätzungsweise 62 von 1000 Frauen jährlich wegen HWI. Auf Frankreich hochgerechnet würden diese Zahlen 5-6 Millionen jährliche Konsultationen und 60 bis 75 000 APN betragen.

APN ist eine Infektion des Harn- und Beckenbereichs und / oder des Nierenparenchyms, gekennzeichnet durch Fieber ≥ 38,5 ° C, spontane Flankenschmerzen, verursachte Schmerzen im Kostenwirbelwinkel und einen positiven Urinteststreifen (BU). Umgekehrt können Schmerzen und Fieber reduziert werden und 30 % der PNA sind Blasenentzündungen, eine PNA-Anamnese ist dann so eindrucksvoll.

Ohne eine präzise Technologie zur Erkennung möglicher renaler Mikroabszesse, Narben jeglicher APN, wird selten ein direkter Nachweis einer Infektion der oberen Harnwege erbracht. Positive Blutkulturen (30-50 % der Fälle) sind ein indirekter Beweis. In den meisten Fällen wird nur eine Infektion des Urins durch eine zytobakteriologische Untersuchung (Urinanalyse) bestätigt, deren Ergebnisse 48–72 Stunden nach der Kultivierung verfügbar sind. Es wird davon ausgegangen, dass die Urinkultur positiv ist, wenn die Leukozytenzahl ≥ 104 Zellen pro Milliliter (GB/ml) und die Bakteriurie ≥ 105 koloniebildende Einheit (KBE)/ml Urin (maximal zwei) uropathogene Keime beträgt. Daher sind Diagnose und Behandlung von PNA zunächst probabilistisch, daher das Interesse der BU. Es gilt als positiv, wenn die Leukozytenzahl ≥ 10 ± GB/mm3 mit ± Nitritur ist. Richtig durchgeführt, hat es einen positiven Vorhersagewert (PPV) von 74 % und einen NPV von 98 %.

Klassischerweise gibt es zwei Arten von PNA, die komplizierte PNA und die unkomplizierte PNA, denen Alter, Geschlecht, Schweregrad, verursachende Organismen und ihre Empfindlichkeit gegenüber Antibiotika gegenüberstehen.

Unkomplizierte PNA ist am besten definiert. Es tritt in einem normalen Harntrakt bei nicht schwangeren Frauen im Alter von 15 bis 65 Jahren ohne systemische Erkrankung oder urologische Operation auf. Es wird nicht von septischem Schock oder Nierenabszessen begleitet. Es ist in 90 % der Fälle auf E. Coli zurückzuführen, manchmal auf Klebsiella und Proteus sp., die alle empfindlich auf die empfohlenen Antibiotika reagieren.

Seine Gesamtheilungsrate, definiert als bakterielle Eradikation und Verschwinden von Anzeichen und Symptomen, die bei drei Besuchen über einen Zeitraum von 6 Wochen beobachtet wurde, beträgt ≥ 80 %, behandelt zu Hause oder im Krankenhaus.

Andere PNA, die traditionell als kompliziert beschrieben werden, sind nicht sehr gut definiert. Sie umfasst die PNA bei septischem Schock, Abszess oder Nierenversagen, die PNA bei alten Frauen oder bei Männern. Es ordnet auch die bei Fehlbildungen der Harnwege auftretenden PNA ein, unabhängig davon, ob sie einen Einfluss auf die Nierenfunktion haben (Bifid Becken oder Harnleiter, Nierenzyste). In allen Fällen wird angenommen, dass die Entwicklung weniger einfach ist als die der PNA junger Frauen, ohne dass sie unvermeidlich kompliziert ist. Aber es gibt kein Instrument, um die Auswirkungen chronischer Erkrankungen auf einen PNA zu messen, dessen Infektionsgrad nicht sehr schwerwiegend ist.

Ein besseres Verständnis des evolutionären Potenzials dieser verschiedenen Kategorien von PNA würde das therapeutische Management anpassen. Verschiedene Parameter würden diesen Ansatz unterstützen, darunter die Dauer der Antibiotikatherapie, der Ort der Behandlung (Haus oder Krankenhaus) und in diesem Fall die optimale Dauer des Krankenhausaufenthalts. Es ist anerkannt, dass die unkomplizierte PNA bei jungen Frauen sofort zu Hause mit einem einzigen oralen Antibiotikum für 7 Tage behandelt werden kann. Für andere PNA-Kategorien wird im Allgemeinen ein Krankenhausaufenthalt empfohlen, um die Wirkung einer Antibiotikatherapie zu bewerten, die nicht weniger als zwei Wochen dauern sollte. Der Nutzen dieses therapeutischen Ansatzes ist unbekannt.

Anstelle der traditionellen Terminologie „kompliziert“ und „unkompliziert“ schlagen die Ermittler eine neue Einteilung in drei Kategorien vor:

• nicht schwere oder milde PNA, entsprechend der unkomplizierten PNA (PNA-1)
• PNA von mittlerem Schweregrad, einschließlich weniger intensivem Infektionssyndrom, das bei einer chronischen, stabilen und kontrollierten Krankheit auftritt,
• PNA mit schwerer Sepsis, septischem Schock oder hämodynamischer Instabilität und/oder unmittelbar kompliziert durch die Tatsache des Vorhandenseins einer veränderten und/oder fortschreitenden chronischen Erkrankung mit Dekompensationsrisiko (PNA-3).

In eine prospektive Beobachtungsstudie in 34 französischen Rettungsdiensten wurden 211 Patienten, die die PNA-Kriterien erfüllten, innerhalb von zwei Wochen aufgenommen. Sie wurden in 62,5 % PNA-1, 24,6 % PNA-2 und 12,7 % PNA-3 unterteilt. Diese Klassifizierung spiegelt die anfängliche Schwere der Infektion und das spätere evolutionäre Potenzial wider, das eine Klasse 2 unterscheiden kann. Diese unterscheidet sich von den anderen beiden durch die fehlende Schwere der Infektion, die sie mit der Klasse 1 teilt, und durch das Vorhandensein von Faktoren wie z Alter oder männlich, stabile Krankheit oder Anomalien struktureller urologischer ohne systemische Auswirkungen. Das mit diesen Faktoren verbundene evolutionäre potenzielle Risiko wurde unabhängig von der ITU nie gemessen.

Die Frage ist, ob Patienten mit einer PNA-2 als gutartige PNA oder als PNA mit dem Risiko weiterer Komplikationen behandelt werden sollten. Die Infectious Diseases Society of America bietet für diese Patienten zwei Behandlungsmöglichkeiten an, deren Wirksamkeit noch nie verglichen wurde:

1. Behandlung zu Hause mit oraler Monotherapie, vorzugsweise ein Fluorchinolon (FQ) für 7 Tage, wie bei einem PNA-1,
2. Oder beginnen Sie mit parenteralen Antibiotika, gefolgt von 12 bis 24 Stunden Beobachtung in einer Kurzzeitstation (UHCD), bevor Sie entscheiden, ob Sie nach Hause zurückkehren oder den Krankenhausaufenthalt verlängern.

Unsere Hypothese ist, dass die Prognose von ANP hauptsächlich mit der Schwere der Erstinfektion und sehr sekundär mit der Anamnese oder verwandten Erkrankungen zusammenhängt, da sie kontrollierbar und wenig oder gar nicht dekompensiert sind. In der Tat, die Tabelle ist milde Infektion in der NAP-1 und NAP-2, sie unterscheiden sich nur durch demografische Faktoren (Alter, Geschlecht) oder eine Geschichte, die wenig Einfluss auf die Evolution hat. Diese beiden Kategorien von PNA sollten logischerweise die gleiche Unterstützung erhalten. Um diese Hypothese zu untermauern, schlagen die Forscher eine kontrollierte Interventionsstudie vor, in der PNA-2 zwischen zwei Behandlungsstrategien randomisiert wird, von denen eine der Behandlung von PNA-1 entspricht, um ihre prognostische Ähnlichkeit zu demonstrieren.

Zusätzlich zu dieser A-priori-Klassifizierung werden klinische Daten der Studie verwendet, um einen prognostischen Score zu erstellen. Zu diesem Zweck beabsichtigen die Forscher, bei allen Patienten das Pro-Adrenomedullin (Pro-ADM) zu messen. Adrenomedullin, ein starker natürlicher Vasodilatator, hat auch immunmodulatorische und bakterizide Eigenschaften, die den Anstieg der ADM-Serumspiegel bei schweren systemischen Infektionen erklären. Allerdings ist die Dosierung aufgrund der kurzen Halbwertszeit im Blut schwierig. Eines seiner Abbauprodukte, das pro-ADM, das aktives ADM widerspiegelt, ist stabiler und leicht messbar. Die Dosierung von pro-ADM hat kürzlich die zuverlässige Beurteilung der individuellen Prognose septischer Patienten ermöglicht, insbesondere im Zusammenhang mit ambulant erworbener Pneumonie, der häufigsten Todesursache durch Infektionen. Obwohl das pro-ADM hauptsächlich verwendet wird, um die Prognose vorherzusagen und dass der Tod eine seltene Komplikation der PNA-Gemeinschaft ist, werden die Forscher seine Fähigkeit testen, zwischen stationären PNA-Patienten und ambulanten Patienten zu unterscheiden. pro-ADM wird getestet, um die Leistung des prognostischen Scores zu verbessern.