Prospektivní studie v případě nouze (PROPA)

V Evropě a Severní Americe jsou infekce močových cest (UTI) 2. největší komunitní infekce. V USA se počet ročních lékařských konzultací pro UTI odhaduje na 8 milionů a počet APN u žen na 250 000. V Británii odhaduje počet 62 z 1000 žen ročně konzultaci s infekcí močových cest. Při extrapolaci na Francii by tato čísla činila 5–6 milionů ročních konzultací a 60 až 75 000 APN.

APN je infekce spojená s močovým a pánevním a/nebo renálním parenchymem, vyznačující se horečkou ≥ 38,5 °C, spontánní bolestí v boku, bolestí způsobenou nákladovým vertebrálním úhlem a pozitivní močovou tyčinkou (BU). Naopak bolest a horečku lze snížit a 30 % PNA je jako cystitida, anamnéza PNA je pak tak evokující.

Bez přesné technologie pro detekci možných renálních mikroabscesů, jizev po jakékoli APN, je přímý důkaz infekce horních cest proveden jen zřídka. Pozitivní hemokultury (30-50 % případů) jsou nepřímým důkazem. Ve většině případů je pouze infekce moči potvrzena cyto-bakteriologickým vyšetřením (rozbor moči), jehož výsledky jsou k dispozici 48-72 hodin po kultivaci. Předpokládá se, že kultivace moči je pozitivní, když je počet leukocytů ≥ 104 buněk na mililitr (GB / ml) a bakteriurie ≥ 105 kolonie tvořících jednotek (CFU) / ml moči (maximálně dva) zárodky uropatogenu. Proto je diagnostika a léčba PNA zpočátku pravděpodobná, proto je zájem BU. Považuje se za pozitivní, když je počet leukocytů ≥ 10 ± GB/mm3 s ± nitriturií. Při správném provedení má pozitivní prediktivní hodnotu (PPV) 74 % a NPV 98 %.

Klasicky existují dva typy PNA, komplikovaná PNA a nekomplikovaná PNA, protichůdné věkem, pohlavím, závažností, původci a jejich citlivostí na antibiotika.

Nekomplikovaná PNA je nejlépe definovaná. Vyskytuje se na normálních močových cestách u netěhotných žen ve věku 15 až 65 let bez systémového onemocnění nebo urologické operace. Není doprovázena septickým šokem nebo ledvinovými abscesy. V 90 % případů je způsobena E. coli, někdy Klebsiella a Proteus sp, všechny citlivé na doporučená antibiotika.

Jeho celková míra vyléčení, definovaná jako eradikace bakterií a vymizení známek a symptomů, pozorovaná při třech návštěvách během 6 týdnů sledování, je ≥ 80 % léčených doma nebo v nemocnici.

Jiné PNA, tradičně popisované jako komplikované, nejsou příliš dobře definovány. Zahrnuje PNA se septickým šokem, abscesem nebo selháním ledvin, PNA u starých žen nebo u mužů. Také řadí PNA vyskytující se u malformací močových cest, bez ohledu na to, zda má nebo nemá vliv na funkci ledvin (bifidní pánev nebo močovod, cysta ledvin). Ve všech případech se předpokládá, že evoluce je méně jednoduchá než u PNA u mladých žen, aniž by byla nevyhnutelně komplikovaná. Neexistuje však žádný nástroj pro měření dopadu chronických onemocnění na PNA, jejíž stupeň infekce není příliš závažný.

Lepší pochopení evolučního potenciálu těchto různých kategorií PNA by přizpůsobilo terapeutické řízení. Tomuto přístupu by pomohly různé parametry včetně délky antibiotické terapie, místa péče (doma nebo nemocnice) a v tomto případě optimální délky hospitalizace. Je známo, že nekomplikovanou PNA u mladých žen lze okamžitě léčit doma jedním perorálním antibiotikem po dobu 7 dnů. U ostatních kategorií PNA se obecně doporučuje hospitalizace pro zhodnocení efektu antibiotické terapie, která by neměla být kratší než dva týdny. Přínos tohoto terapeutického přístupu není znám.

Místo tradiční terminologie „komplikované“ a „nekomplikované“ navrhují vyšetřovatelé novou klasifikaci do tří kategorií:

• nezávažná nebo mírná PNA, odpovídající nekomplikované PNA (PNA-1)
• PNA střední závažnosti, včetně méně intenzivního infekčního syndromu, který se vyskytuje u chronického, stabilního a kontrolovaného onemocnění,
• PNA se závažnou sepsí, septickým šokem nebo hemodynamickou nestabilitou a/nebo bezprostředně komplikovaná přítomností změněného a/nebo progresivního chronického onemocnění s rizikem dekompenzace (PNA-3).

V prospektivní observační studii na 34 francouzských pohotovostních službách bylo během dvou týdnů zahrnuto 211 pacientů splňujících kritéria PNA. Byly rozděleny na 62,5 % PNA-1, 24,6 % PNA-2 a 12,7 % PNA-3. Tato klasifikace odráží počáteční závažnost infekce a následný evoluční potenciál, dokáže odlišit třídu 2. Ta se od ostatních dvou liší nedostatkem závažnosti infekce, kterou sdílí s třídou 1, a existencí faktorů, jako je např. věk nebo muž, stabilní onemocnění nebo abnormality strukturální urologické bez systémového dopadu. Evoluční potenciální riziko spojené s těmito faktory, nezávisle na ITU, nebylo nikdy měřeno.

Otázkou je, zda by pacienti s PNA-2 měli být léčeni jako benigní PNA nebo PNA s rizikem dalších komplikací. Společnost Infectious Diseases Society of America nabízí pro tyto pacienty dvě možnosti léčby, jejichž účinnost nebyla nikdy srovnávána:

1. Léčba doma perorální monoterapií, nejlépe fluorochinolonem (FQ) po dobu 7 dnů, jako u PNA-1,
2. Nebo zahájení parenterální léčby antibiotiky s následným 12 až 24 hodinovým sledováním na jednotce krátkodobé hospitalizace (UHCD) před rozhodnutím, zda: návrat domů nebo prodloužení hospitalizace.

Naší hypotézou je, že prognóza ANP souvisí hlavně se závažností počáteční infekce a velmi sekundárně s anamnézou nebo souvisejícími stavy, protože jsou kontrolovatelné a málo nebo vůbec ne dekompenzované. Ve skutečnosti, tabulka je mírná infekce v NAP-1 a NAP-2, liší se pouze demografickými faktory (věk, pohlaví) nebo malým vlivem historie na evoluci. Tyto dvě kategorie PNA by logicky měly dostat stejnou podporu. Na podporu této hypotézy navrhují výzkumníci kontrolovanou intervenční studii, ve které bude PNA-2 randomizován mezi dvě léčebné strategie, z nichž jedna odpovídá léčbě PNA-1, aby se prokázala jejich prognostická podobnost.

Kromě této a priori klasifikace budou klinická data studie použita ke konstrukci prognostického skóre. Za tímto účelem mají výzkumníci v úmyslu měřit pro-adrenomedullin (pro-ADM) u všech pacientů. Adrenomedullin, silný přírodní vazodilatátor, má také imunomodulační a baktericidní vlastnosti, které vysvětlují zvýšení sérových hladin OF ADM u těžkých systémových infekcí. Dávkování je však obtížné kvůli jeho krátkému poločasu v krvi. Jeden z jejích degradačních produktů, pro-ADM, odrážející aktivní ADM, je stabilnější a snadno měřitelný. Dávkování pro-ADM nedávno umožnilo spolehlivé posouzení individuální prognózy septických pacientů, zejména v kontextu komunitní pneumonie, která je hlavní příčinou úmrtí na infekci. Ačkoli se pro-ADM používá hlavně k predikci prognózy a že smrt je vzácnou komplikací komunity PNA, vyšetřovatelé budou testovat její schopnost rozlišovat mezi hospitalizovanými pacienty s PNA a ambulantními pacienty. pro-ADM bude testován, aby se zlepšila výkonnost prognostického skóre.