Studium prospektywne w nagłych wypadkach (PROPA)

W Europie i Ameryce Północnej zakażenia dróg moczowych (UTI) są drugim co do wielkości zakażeniem pozaszpitalnym. W Stanach Zjednoczonych liczbę corocznych konsultacji lekarskich dotyczących ZUM szacuje się na 8 mln, a APN kobiet na 250 tys. Szacuje się, że w Wielkiej Brytanii co roku około 62 na 1000 kobiet konsultuje się w sprawie ZUM. Ekstrapolowane na Francję liczby te wyniosłyby 5-6 milionów konsultacji rocznie i 60 do 75 000 APN.

APN to infekcja związana z miąższem dróg moczowych i miednicy mniejszej i/lub nerki, charakteryzująca się gorączką ≥ 38,5°C, samoistnym bólem bocznym, bólem spowodowanym kątem kąta kręgowego i dodatnim wynikiem testu paskowego moczu (BU). I odwrotnie, ból i gorączkę można zmniejszyć, a 30% PNA ma postać zapalenia pęcherza moczowego, więc historia PNA jest tak sugestywna.

Bez precyzyjnej technologii wykrywania ewentualnych mikroropni nerkowych, blizn po jakimkolwiek APN, rzadko uzyskuje się bezpośrednie dowody zakażenia górnych dróg oddechowych. Dodatnie posiewy krwi (30-50% przypadków) są dowodem pośrednim. W większości przypadków jedynie zakażenie moczu potwierdza badanie cytobakteriologiczne (analiza moczu), którego wyniki są dostępne po 48-72 godzinach od posiewu. Przyjmuje się, że posiew moczu jest dodatni, gdy liczba leukocytów wynosi ≥ 104 komórek na mililitr (GB/ml) i bakteriomocz ≥ 105 jednostek tworzących kolonie (CFU)/ml moczu (maksymalnie dwie) drobnoustrojów uropatogennych. Dlatego diagnoza i leczenie PNA są na początku probabilistyczne, stąd zainteresowanie BU. Wynik dodatni uważa się, gdy liczba leukocytów wynosi ≥ 10 ± GB/mm3 przy ± nitryturii. Wykonane poprawnie, ma dodatnią wartość predykcyjną (PPV) na poziomie 74% i NPV na poziomie 98%.

Klasycznie istnieją dwa typy PNA, skomplikowany PNA i nieskomplikowany PNA, różniące się wiekiem, płcią, ciężkością, organizmami sprawczymi i ich wrażliwością na antybiotyki.

Najlepiej zdefiniowany jest nieskomplikowany PNA. Występuje w prawidłowym układzie moczowym u kobiet niebędących w ciąży, w wieku od 15 do 65 lat, bez choroby ogólnoustrojowej i operacji urologicznej. Nie towarzyszy mu wstrząs septyczny ani ropnie nerek. Jest to spowodowane przez E. coli w 90% przypadków, czasami przez Klebsiella i Proteus sp., wszystkie wrażliwe na zalecane antybiotyki.

Ogólny wskaźnik wyleczeń, definiowany jako eradykacja bakterii oraz ustąpienie objawów przedmiotowych i podmiotowych, obserwowany podczas trzech wizyt w ciągu 6 tygodni obserwacji, wynosi ≥ 80% leczonych w domu lub w szpitalu.

Inne PNA, tradycyjnie opisywane jako skomplikowane, nie są zbyt dobrze zdefiniowane. Obejmuje PNA ze wstrząsem septycznym, ropniem lub niewydolnością nerek, PNA u starszych kobiet lub u mężczyzn. Rankinguje również PNA występujące w wadach układu moczowego, niezależnie od tego, czy ma wpływ na czynność nerek (rozdwojona miednica lub moczowód, torbiel nerki). We wszystkich przypadkach zakłada się, że ewolucja jest mniej prosta niż ewolucja PNA młodych kobiet, ale nie jest nieuchronnie skomplikowana. Nie ma jednak narzędzia do pomiaru wpływu chorób przewlekłych na PNA, którego stopień zakażenia nie jest bardzo poważny.

Lepsze zrozumienie potencjału ewolucyjnego tych różnych kategorii PNA umożliwiłoby dostosowanie postępowania terapeutycznego. W podejściu tym pomocne byłyby różne parametry, w tym czas trwania antybiotykoterapii, miejsce opieki (dom lub szpital) oraz w tym przypadku optymalny czas hospitalizacji. Uznaje się, że niepowikłane PNA u młodych kobiet można natychmiast leczyć w domu pojedynczym doustnym antybiotykiem przez 7 dni. W przypadku pozostałych kategorii PNA ogólnie zaleca się hospitalizację w celu oceny efektu antybiotykoterapii, która nie powinna być krótsza niż 2 tygodnie. Korzyści z tego podejścia terapeutycznego nie są znane.

Zamiast tradycyjnej terminologii „skomplikowane” i „nieskomplikowane” badacze proponują nową klasyfikację na trzy kategorie:

• nieciężki lub łagodny PNA, odpowiadający niepowikłanemu PNA (PNA-1)
• PNA o umiarkowanym nasileniu, w tym zespół zakaźny o mniejszym nasileniu, który występuje w przewlekłej, stabilnej i kontrolowanej chorobie,
• PNA z ciężką posocznicą, wstrząsem septycznym lub niestabilnością hemodynamiczną i/lub bezpośrednio powikłaną obecnością zmienionej i/lub postępującej choroby przewlekłej z ryzykiem dekompensacji (PNA-3).

Do prospektywnego badania obserwacyjnego przeprowadzonego w 34 francuskich służbach ratunkowych w ciągu dwóch tygodni włączono 211 pacjentów spełniających kryteria PNA. Podzielono je na 62,5% PNA-1, 24,6% PNA-2 i 12,7% PNA-3. Ta klasyfikacja odzwierciedla początkową dotkliwość infekcji i późniejszy potencjał ewolucyjny, może wyróżnić klasę 2. Różni się ona od pozostałych dwóch brakiem ciężkości infekcji, którą dzieli z klasą 1 oraz istnieniem czynników, takich jak wiek lub mężczyzna, stabilna choroba lub nieprawidłowości strukturalne urologiczne bez wpływu ogólnoustrojowego. Potencjalne ryzyko ewolucyjne związane z tymi czynnikami, niezależne od ITU, nigdy nie zostało zmierzone.

Powstaje pytanie, czy pacjentów z PNA-2 należy traktować jako łagodny PNA, czy PNA z ryzykiem dalszych powikłań. Amerykańskie Towarzystwo Chorób Zakaźnych oferuje tym pacjentom dwie możliwości leczenia, których skuteczność nigdy nie była porównywana:

1. Leczenie w domu monoterapią doustną, najlepiej fluorochinolonem (FQ) przez 7 dni, jak w przypadku PNA-1,
2. Lub rozpoczęcie antybiotykoterapii pozajelitowej, a następnie 12 do 24 godzin obserwacji na oddziale krótkoterminowej hospitalizacji (UHCD) przed podjęciem decyzji o: powrocie do domu lub przedłużeniu hospitalizacji.

Nasza hipoteza jest taka, że ​​rokowanie ANP jest związane głównie z ciężkością początkowej infekcji, a bardzo drugorzędnie z historią lub powiązanymi stanami, ponieważ można je kontrolować i są one mało lub wcale nie ulegają dekompensacji. W rzeczywistości, tabela będąca łagodną infekcją w NAP-1 i NAP-2, różnią się one jedynie czynnikami demograficznymi (wiek, płeć) lub niewielkim wpływem historii na ewolucję. Logicznie rzecz biorąc, te dwie kategorie PNA powinny otrzymywać takie samo wsparcie. Aby poprzeć tę hipotezę, badacze proponują kontrolowane badanie interwencyjne, w którym PNA-2 zostanie losowo przydzielone do dwóch strategii leczenia, z których jedna odpowiada zarządzaniu PNA-1, w celu wykazania ich prognostycznego podobieństwa.

Oprócz tej klasyfikacji a priori, dane kliniczne z badania zostaną wykorzystane do skonstruowania wyniku prognostycznego. W tym celu badacze zamierzają zmierzyć poziom proadrenomeduliny (pro-ADM) u wszystkich pacjentów. Adrenomedulina, silny naturalny środek rozszerzający naczynia krwionośne, ma również właściwości immunomodulujące i bakteriobójcze, co tłumaczy wzrost stężenia ADM w surowicy w ciężkich zakażeniach ogólnoustrojowych. Jednak dawkowanie jest trudne ze względu na krótki okres półtrwania we krwi. Jeden z produktów jego degradacji, pro-ADM, odzwierciedlający aktywny ADM, jest bardziej stabilny i łatwo mierzalny. Dawkowanie pro-ADM pozwoliło ostatnio na wiarygodną ocenę indywidualnego rokowania pacjentów z sepsą, szczególnie w kontekście pozaszpitalnego zapalenia płuc, które jest główną przyczyną zgonów z powodu infekcji. Chociaż pro-ADM jest używany głównie do przewidywania rokowania i tego, że śmierć jest rzadkim powikłaniem społeczności PNA, badacze przetestują jego zdolność do rozróżniania pacjentów hospitalizowanych z PNA i pacjentów ambulatoryjnych. pro-ADM zostanie przetestowany w celu poprawy wydajności wyniku prognostycznego.