Étude prospective à l'urgence (PROPA)

En Europe et en Amérique du Nord, les infections des voies urinaires (UTI) sont les 2èmes plus grandes infections acquises dans la communauté. Aux États-Unis, le nombre de consultations médicales annuelles pour infection urinaire est estimé à 8 millions et celui des femmes atteintes d'APN à 250 000. En Grande-Bretagne, un nombre estimé de 62 femmes sur 1000 consultent chaque année pour une infection urinaire. Extrapolés à la France, ces chiffres seraient de 5 à 6 millions de consultations annuelles et de 60 à 75 000 APN.

L'APN est une infection associée aux voies urinaires et pelviennes et/ou au parenchyme rénal, marquée par une fièvre ≥ 38,5°C, des douleurs spontanées du flanc, des douleurs causées à la côte de l'angle vertébral et une jauge urinaire positive (UB). A l'inverse, la douleur et la fièvre peuvent être réduites et 30% des PNA sont sous forme de cystites, un antécédent de PNA est alors alors évocateur.

Sans une technologie précise pour détecter d'éventuels micro-abcès rénaux, cicatrices de toute APN, la preuve directe d'une infection des voies supérieures est rarement faite. Des hémocultures positives (30 à 50 % des cas) sont des preuves indirectes. Dans la plupart des cas, seule l'infection des urines est confirmée par un examen cyto-bactériologique (analyse d'urine), dont les résultats sont disponibles 48 à 72 heures après la culture. On suppose que la culture d'urine est positive lorsque le nombre de leucocytes est ≥ 104 cellules par millilitre (Go / ml) et la bactériurie ≥ 105 unités formant colonies (UFC) / ml d'urine (maximum deux) germe uropathogène. Le diagnostic et le traitement de l'ANP sont donc probabilistes au départ, d'où l'intérêt du BU. Il est considéré comme positif lorsque le nombre de leucocytes est ≥ 10 ± GB/mm3 avec ± nitriturie. Fait correctement, il a une valeur prédictive positive (VPP) de 74 % et une VPN de 98 %.

Il existe classiquement deux types d'ANP, l'ANP compliqué et l'ANP non compliqué, opposés par l'âge, le sexe, la gravité, les germes en cause et leur sensibilité aux antibiotiques.

L'ANP non compliqué est le mieux défini. Elle survient sur un appareil urinaire normal chez des femmes non enceintes, âgées de 15 à 65 ans, sans maladie systémique ni chirurgie urologique. Elle ne s'accompagne pas de choc septique ou d'abcès rénaux. Elle est due à E. Coli dans 90% des cas, parfois à Klebsiella et Proteus sp, tous sensibles aux antibiotiques préconisés.

Son taux de guérison global, défini par l'éradication bactérienne et la disparition des signes et symptômes, observé en trois visites sur un suivi de 6 semaines, est ≥ 80 % traité à domicile ou à l'hôpital.

D'autres ZNP, traditionnellement décrites comme compliquées, ne sont pas très bien définies. Il comprend les PNA avec choc septique, abcès ou insuffisance rénale, les PNA chez la femme âgée ou chez l'homme. Il classe également les PNA survenant dans les malformations des voies urinaires, qu'elles aient ou non un retentissement sur la fonction rénale (bassin ou uretère bifide, kyste rénal). Dans tous les cas, l'évolution est supposée moins simple que celle de l'ANP des jeunes femmes sans être forcément compliquée. Mais il n'existe pas d'outil pour mesurer l'impact des maladies chroniques sur un PNA dont le degré d'infection n'est pas très sévère.

Une meilleure connaissance du potentiel évolutif de ces différentes catégories d'ANP permettrait d'adapter la prise en charge thérapeutique. Différents paramètres aideraient cette approche dont la durée de l'antibiothérapie, le lieu de prise en charge (domicile ou hôpital) et dans ce cas, la durée optimale d'hospitalisation. Il est reconnu que l'ANP non compliquée chez la femme jeune peut être traitée immédiatement à domicile par un seul antibiotique oral pendant 7 jours. Pour les autres catégories d'ANP, on recommande généralement une hospitalisation pour évaluer l'effet de l'antibiothérapie, qui ne doit pas être inférieure à deux semaines. Le bénéfice de cette approche thérapeutique est inconnu.

Au lieu de la terminologie traditionnelle « compliqué » et « non compliqué », les enquêteurs proposent une nouvelle classification en trois catégories :

• PNA non sévère ou bénigne, correspondant au PNA non compliqué (PNA-1)
• PNA de sévérité modérée, incluant un syndrome infectieux moins intense qui survient sur une maladie chronique, stable et contrôlée,
• PNA avec septicémie sévère, choc septique ou instabilité hémodynamique et/ou immédiatement compliquée du fait de la présence d'une maladie chronique altérée et/ou évolutive avec risque de décompenser (PNA-3).

Dans une étude observationnelle prospective dans 34 services d'urgences français, 211 patients répondant aux critères de l'ANP ont été inclus en deux semaines. Ils se répartissaient en 62,5 % de PNA-1, 24,6 % de PNA-2 et 12,7 % de PNA-3. Cette classification reflète la sévérité initiale de l'infection et le potentiel évolutif ultérieur, permet de distinguer une classe 2. Celle-ci se différencie des deux autres par l'absence de sévérité de l'infection qu'elle partage avec la classe 1 et par l'existence de facteurs tels que âge ou masculin, maladie stable ou anomalies urologiques structurelles sans retentissement systémique. Le risque potentiel évolutif associé à ces facteurs, indépendamment de l'UIT, n'a jamais été mesuré.

La question est de savoir si les patients avec un PNA-2 doivent être traités comme un PNA bénin ou un PNA avec un risque de complications supplémentaires. L'Infectious Diseases Society of America propose deux possibilités de traitement pour ces patients, et dont l'efficacité n'a jamais été comparée :

1. Traitement à domicile par monothérapie orale, de préférence une fluoroquinolone (FQ) pendant 7 jours, comme pour un PNA-1,
2. Ou commencer une antibiothérapie parentérale suivie de 12 à 24 heures d'observation en unité d'hospitalisation de courte durée (UHCD) avant de décider si : retour à domicile ou prolongation de l'hospitalisation.

Notre hypothèse est que le pronostic de la PNA est principalement lié à la sévérité de l'infection initiale et très secondairement aux antécédents ou aux affections apparentées car elles sont contrôlables et peu ou pas décompensées. En effet, le tableau étant peu infectieux dans les NAP-1 et NAP-2, ils ne diffèrent que par des facteurs démographiques (âge, sexe) ou un historique peu influent sur l'évolution. Ces deux catégories d'ANP devraient logiquement recevoir le même soutien. Pour étayer cette hypothèse, les investigateurs proposent un essai interventionnel contrôlé dans lequel le PNA-2 sera randomisé entre deux stratégies de traitement, dont l'une correspond à la prise en charge du PNA-1, pour démontrer leur similarité pronostique.

En plus de cette classification a priori, les données cliniques de l'étude seront utilisées pour construire un score pronostique. À cette fin, les enquêteurs ont l'intention de mesurer la pro-adrénomédulline (pro-ADM) chez tous les patients. L'adrénomédulline, puissant vasodilatateur naturel, possède également des propriétés immunomodulatrices et bactéricides qui expliquent l'augmentation des taux sériques d'ADM dans les infections systémiques sévères. Cependant, le dosage est difficile en raison de sa courte demi-vie dans le sang. L'un de ses produits de dégradation, le pro-ADM, reflet de l'ADM actif, est plus stable et facilement mesurable. Le dosage du pro-ADM a récemment permis d'évaluer de manière fiable le pronostic individuel des patients septiques, notamment dans le cadre des pneumonies communautaires, première cause de décès par infection. Bien que le pro-ADM soit principalement utilisé pour prédire le pronostic et que la mort soit une complication rare de la communauté PNA, les enquêteurs testeront sa capacité à faire la distinction entre les patients PNA hospitalisés et les patients ambulatoires. pro-ADM sera testé pour améliorer les performances du score pronostique.