Проспективное исследование в условиях чрезвычайной ситуации (PROPA)

В Европе и Северной Америке инфекции мочевыводящих путей (ИМП) занимают второе место среди внебольничных инфекций. В США количество ежегодных обращений к врачу по поводу ИМП оценивается в 8 миллионов, а по поводу ОПН у женщин — в 250 000. По оценкам, в Великобритании 62 из 1000 женщин ежегодно консультируются по поводу ИМП. Экстраполируя на Францию, эти цифры составляют 5-6 миллионов ежегодных консультаций и от 60 до 75 000 APN.

ОПН представляет собой инфекцию, связанную с мочевыделительной и тазовой и/или почечной паренхимой, характеризующуюся лихорадкой ≥ 38,5°С, спонтанной болью в боку, болью в области позвоночного угла и положительным тестом мочи (БУ). И наоборот, боль и лихорадка могут быть уменьшены, а 30% ПНА — это цистит, поэтому история ПНА вызывает такие воспоминания.

Без точной технологии для выявления возможных почечных микроабсцессов, рубцов любого ОПН прямые доказательства инфекции верхних отделов мочевыводящих путей возникают редко. Положительный посев крови (30-50% случаев) является косвенным доказательством. В большинстве случаев инфицирование мочи подтверждается цитобактериологическим исследованием (анализом мочи), результаты которого доступны через 48-72 часа после посева. Считается, что посев мочи положительный при количестве лейкоцитов ≥ 104 клеток в миллилитре (ГБ/мл) и бактериурии ≥ 105 колониеобразующих единиц (КОЕ)/мл мочи (максимум два) уропатогенного микроба. Поэтому диагностика и лечение ПНА вначале носят вероятностный характер, отсюда и интерес ЯБ. Положительным считается число лейкоцитов ≥ 10 ± ГБ/мм3 с ± нитритурией. При правильном выполнении он имеет положительную прогностическую ценность (PPV) 74% и NPV 98%.

Классически выделяют два типа ПНА: осложненный ПНА и неосложненный ПНА, различающиеся по возрасту, полу, степени тяжести, возбудителям и их чувствительности к антибиотикам.

Неосложненная ПНА определяется лучше всего. Это происходит при нормальных мочевыводящих путях у небеременных женщин в возрасте от 15 до 65 лет, без системных заболеваний или урологических операций. Не сопровождается септическим шоком или абсцессами почек. В 90% случаев это вызвано кишечной палочкой, иногда Klebsiella и Proteus sp., все они чувствительны к рекомендуемым антибиотикам.

Общая частота излечения, определяемая как эрадикация бактерий и исчезновение признаков и симптомов, наблюдаемая при трех визитах в течение 6 недель наблюдения, составляет ≥ 80%, получающих лечение дома или в больнице.

Другие ПНА, традиционно описываемые как сложные, не очень хорошо определены. Включает ПНА при септическом шоке, абсцессе или почечной недостаточности, ПНА у пожилых женщин или у мужчин. Он также ранжирует PNA, возникающую при пороках развития мочевыводящих путей, независимо от того, влияет ли он на функцию почек (расщепление лоханки или мочеточника, почечная киста). Во всех случаях предполагается, что эволюция менее проста, чем эволюция ПНА у молодых женщин, но не является неизбежно сложной. Но нет инструмента для измерения влияния хронических состояний на ПНА, степень инфицирования которых не очень серьезна.

Лучшее понимание эволюционного потенциала этих различных категорий ПНА позволит адаптировать терапевтическое лечение. В этом подходе могут помочь различные параметры, в том числе продолжительность антибактериальной терапии, место оказания помощи (дома или в больнице) и, в данном случае, оптимальная продолжительность госпитализации. Признано, что неосложненную ПНА у молодых женщин можно лечить немедленно в домашних условиях с помощью одного перорального антибиотика в течение 7 дней. Для других категорий ПНА обычно рекомендуют госпитализацию для оценки эффекта антибактериальной терапии, которая должна быть не менее двух недель. Польза от этого терапевтического подхода неизвестна.

Вместо традиционной терминологии «сложные» и «несложные» исследователи предлагают новую классификацию на три категории:

• нетяжелая или легкая ПНА, соответствующая неосложненной ПНА (ПНА-1)
• ПНА средней степени тяжести, в том числе менее выраженный инфекционный синдром, возникающий на фоне хронического, стабильного и контролируемого заболевания,
• ПНА с тяжелым сепсисом, септическим шоком или гемодинамической нестабильностью и/или сразу осложненным фактом наличия измененного и/или прогрессирующего хронического заболевания с риском декомпенсации (ПНА-3).

В проспективное обсервационное исследование в 34 французских службах неотложной помощи в течение двух недель были включены 211 пациентов, отвечающих критериям PNA. Они были разделены на 62,5% ПНА-1, 24,6% ПНА-2 и 12,7% ПНА-3. Эта классификация отражает первоначальную тяжесть инфекции и последующий эволюционный потенциал, позволяет выделить класс 2. Он отличается от двух других отсутствием тяжести инфекции, которую он разделяет с классом 1, и наличием таких факторов, как возраст или мужчина, стабильное заболевание или аномалии структурные урологические без системного воздействия. Эволюционный потенциальный риск, связанный с этими факторами, независимо от МСЭ, никогда не измерялся.

Вопрос заключается в том, следует ли лечить пациентов с ПНА-2 как доброкачественную ПНА или ПНА с риском дальнейших осложнений. Американское общество инфекционистов предлагает для этих пациентов две возможности лечения, эффективность которых никогда не сравнивалась:

1. Лечение в домашних условиях пероральной монотерапией, предпочтительно фторхинолонами (ФХ) в течение 7 дней, как и для ПНА-1,
2. Или начать парентеральное введение антибиотиков с последующим наблюдением в течение 12–24 часов в отделении краткосрочной госпитализации (UHCD), прежде чем принять решение: вернуться домой или продлить госпитализацию.

Наша гипотеза состоит в том, что прогноз ANP в основном связан с тяжестью начальной инфекции и, во вторую очередь, с анамнезом или сопутствующими состояниями, поскольку они поддаются контролю и практически не декомпенсируются. На самом деле, в таблице представлены легкие инфекции в НАП-1 и НАП-2, они отличаются только демографическими факторами (возраст, пол) или анамнезом, мало влияющим на эволюцию. Эти две категории PNA логически должны получать одинаковую поддержку. Чтобы поддержать эту гипотезу, исследователи предлагают контролируемое вмешательство, в котором PNA-2 будет рандомизирован между двумя стратегиями лечения, одна из которых соответствует лечению PNA-1, чтобы продемонстрировать их прогностическое сходство.

В дополнение к этой априорной классификации для построения прогностической оценки будут использоваться клинические данные исследования. С этой целью исследователи намерены измерять уровень проадреномедуллина (про-АДМ) у всех пациентов. Адреномедуллин, мощный природный вазодилататор, обладает также иммуномодулирующими и бактерицидными свойствами, что объясняет повышение уровня АДМ в сыворотке крови при тяжелых системных инфекциях. Однако дозировка затруднена из-за его короткого периода полураспада в крови. Один из продуктов его деградации, про-АДМ, отражающий активный АДМ, более стабилен и легко поддается измерению. Дозировка про-АДМ недавно позволила надежно оценить индивидуальный прогноз пациентов с сепсисом, особенно в контексте внебольничной пневмонии, основной причины смерти от инфекции. Хотя pro-ADM в основном используется для прогнозирования прогноза и того, что смерть является редким осложнением сообщества PNA, исследователи проверят его способность различать госпитализированных пациентов с PNA и амбулаторных пациентов. pro-ADM будет протестирован для улучшения показателей прогностической оценки.