Estudio Prospectivo en la Emergencia (PROPA)

En Europa y América del Norte, las infecciones del tracto urinario (ITU) son las segundas infecciones adquiridas en la comunidad más importantes. En los EE. UU., el número de consultas médicas anuales por UTI se estima en 8 millones y el de APN de mujeres en 250,000. En Gran Bretaña, un número estimado de 62 de 1000 mujeres consultan anualmente por UTI. Extrapoladas a Francia, estas cifras serían de 5 a 6 millones de consultas anuales y de 60 a 75 000 APN.

La PNA es una infección asociada con el parénquima urinario y pélvico y/o renal, caracterizada por fiebre ≥ 38,5 °C, dolor espontáneo en el flanco, dolor causado al costado del ángulo vertebral y tira reactiva de orina (UB) positiva. Por el contrario, el dolor y la fiebre pueden reducirse y el 30 % de la PNA es como cistitis, entonces una historia de PNA es tan evocadora.

Sin una tecnología precisa para detectar posibles microabscesos renales, cicatrices de cualquier APN, rara vez se hace evidencia directa de infección del tracto superior. Los hemocultivos positivos (30-50% de los casos) son evidencia indirecta. En la mayoría de los casos, solo la infección de la orina se confirma mediante un examen citobacteriológico (análisis de orina), cuyos resultados están disponibles entre 48 y 72 horas después del cultivo. Se asume que el urocultivo es positivo cuando el recuento de leucocitos es ≥ 104 células por mililitro (GB/ml) y la bacteriuria ≥ 105 unidades formadoras de colonias (UFC)/ml de orina (máximo dos) germen uropatógeno. Por lo tanto, el diagnóstico y tratamiento de la ANP son en un principio probabilísticos, de ahí el interés de la BU. Se considera positivo cuando el recuento de leucocitos es ≥ 10 ± GB/mm3 con ± nitritos. Realizado correctamente, tiene un valor predictivo positivo (VPP) del 74% y un VPN del 98%.

Clásicamente existen dos tipos de PNA, la PNA complicada y la PNA no complicada, opuestas por edad, sexo, gravedad, organismos causales y su sensibilidad a los antibióticos.

La PNA sin complicaciones es la mejor definida. Ocurre en un tracto urinario normal en mujeres no embarazadas, de 15 a 65 años, sin enfermedad sistémica o cirugía urológica. No se acompaña de shock séptico ni de abscesos renales. Se debe a E. Coli en el 90% de los casos, en ocasiones a Klebsiella y Proteus sp, todas susceptibles a los antibióticos recomendados.

Su tasa de curación global, definida como erradicación bacteriana y desaparición de signos y síntomas, observada en tres visitas durante 6 semanas de seguimiento, es ≥ 80% tratada en domicilio o en el hospital.

Otras ANP, tradicionalmente descritas como complicadas, no están muy bien definidas. Incluye las PNA con shock séptico, absceso o insuficiencia renal, las PNA en ancianas o en hombres. También clasifica las PNA que se producen en las malformaciones del tracto urinario, tengan o no repercusión en la función renal (pelvis bífida o uréter, quiste renal). En todos los casos, la evolución se supone menos sencilla que la de la PNA de mujeres jóvenes sin ser inevitablemente complicada. Pero no existe una herramienta para medir el impacto de las condiciones crónicas en un PNA cuyo grado de infección no es muy grave.

Una mejor comprensión del potencial evolutivo de estas diversas categorías de PNA adecuaría el manejo terapéutico. Diferentes parámetros ayudarían a este abordaje incluyendo la duración de la terapia antibiótica, el lugar de atención (domicilio u hospital) y en este caso, la duración óptima de la hospitalización. Se reconoce que la PNA no complicada en mujeres jóvenes puede tratarse inmediatamente en casa con un solo antibiótico oral durante 7 días. Para otras categorías de PNA, generalmente se recomienda la hospitalización para evaluar el efecto de la terapia con antibióticos, que no debe ser inferior a dos semanas. Se desconoce el beneficio de este enfoque terapéutico.

En lugar de la terminología tradicional "complicado" y "sin complicaciones", los investigadores proponen una nueva clasificación en tres categorías:

• PNA no grave o leve, correspondiente a la PNA no complicada (PNA-1)
• PNA de gravedad moderada, incluido el síndrome infeccioso menos intenso que se produce en una enfermedad crónica, estable y controlada,
• PNA con sepsis severa, shock séptico o inestabilidad hemodinámica y/o inmediatamente complicada por el hecho de la presencia de enfermedad crónica alterada y/o progresiva con riesgo de descompensarse (PNA-3).

En un estudio observacional prospectivo en 34 servicios de emergencia franceses, se incluyeron 211 pacientes que cumplían con los criterios de PNA en dos semanas. Se dividieron en 62,5% de PNA-1, 24,6% de PNA-2 y 12,7% de PNA-3. Esta clasificación refleja la severidad inicial de la infección y el potencial evolutivo posterior, pudiendo distinguir una clase 2. Esta se diferencia de las otras dos por la falta de severidad de la infección que comparte con la clase 1 y por la existencia de factores como edad o varón, enfermedad estable o anomalías estructurales urológicas sin repercusión sistémica. El riesgo potencial evolutivo asociado con estos factores, independiente de la UIT, nunca se ha medido.

La pregunta es si los pacientes con un PNA-2 deben ser tratados como un PNA benigno o como un PNA con riesgo de complicaciones adicionales. La Infectious Diseases Society of America ofrece dos posibilidades de tratamiento para estos pacientes, y cuya eficacia nunca ha sido comparada:

1. Tratamiento domiciliario con monoterapia oral, preferentemente una fluoroquinolona (FQ) durante 7 días, como para un PNA-1,
2. O iniciar antibióticos parenterales seguidos de 12 a 24 horas de observación en unidad de hospitalización a corto plazo (UHCD) antes de decidir si: regresar a casa o prolongar la hospitalización.

Nuestra hipótesis es que el pronóstico de la PNA está relacionado principalmente con la severidad de la infección inicial y muy secundariamente con la historia o condiciones relacionadas ya que son controlables y poco o nada descompensadas. De hecho, al ser el cuadro de infección leve en la NAP-1 y NAP-2, se diferencian únicamente por factores demográficos (edad, sexo) o una historia de poca influencia en la evolución. Estas dos categorías de ANP lógicamente deberían recibir el mismo apoyo. Para sustentar esta hipótesis, los investigadores proponen un ensayo de intervención controlado en el que se aleatorizará el PNA-2 entre dos estrategias de tratamiento, una de las cuales corresponde al manejo del PNA-1, para demostrar su similitud pronóstica.

Además de esta clasificación a priori, los datos clínicos del estudio se utilizarán para construir una puntuación pronóstica. Con este fin, los investigadores pretenden medir la pro-adrenomedulina (pro-ADM) a todos los pacientes. La adrenomedulina, un potente vasodilatador natural, posee también propiedades inmunomoduladoras y bactericidas que explican el aumento de los niveles séricos de OF ADM en infecciones sistémicas graves. Sin embargo, la dosificación es difícil debido a su corta vida media en sangre. Uno de sus productos de degradación, el pro-ADM, que refleja ADM activo, es más estable y fácilmente medible. La dosificación de pro-ADM ha permitido recientemente la evaluación confiable del pronóstico individual de los pacientes sépticos, particularmente en el contexto de la neumonía adquirida en la comunidad, la principal causa de muerte por infección. Aunque el pro-ADM se usa principalmente para predecir el pronóstico y que la muerte es una complicación rara de la comunidad PNA, los investigadores probarán su capacidad para distinguir entre pacientes hospitalizados con PNA y pacientes ambulatorios. pro-ADM se probará para mejorar el rendimiento de la puntuación pronóstica.