Prospectieve studie in de noodsituatie (PROPA)

In Europa en Noord-Amerika zijn urineweginfecties (UTI) de op een na grootste door de gemeenschap opgelopen infecties. In de VS wordt het aantal jaarlijkse doktersconsulten voor UTI geschat op 8 miljoen en dat voor APN bij vrouwen op 250.000. In Groot-Brittannië raadplegen naar schatting 62 van de 1000 vrouwen jaarlijks een urineweginfectie. Geëxtrapoleerd naar Frankrijk, zouden deze cijfers 5-6 miljoen jaarlijkse raadplegingen en 60 tot 75 000 APN zijn.

APN is een infectie geassocieerd met urine- en bekken- en / of het nierparenchym, gekenmerkt door koorts ≥ 38,5 ° C, spontane pijn in de flank, pijn veroorzaakt aan de kosten van de wervelhoek en een positieve urine-dipstick (BU). Omgekeerd kunnen pijn en koorts worden verminderd en 30% van PNA is als cystitis, een voorgeschiedenis van PNA is dan zo suggestief.

Zonder een precieze technologie om mogelijke micro-abcessen in de nieren, littekens van een APN te detecteren, wordt zelden direct bewijs van infectie van het bovenste deel van de luchtwegen gemaakt. Positieve bloedkweken (30-50% van de gevallen) zijn indirect bewijs. In de meeste gevallen wordt alleen urine-infectie bevestigd door cytobacteriologisch onderzoek (urineonderzoek), waarvan de resultaten 48-72 uur na het kweken beschikbaar zijn. Aangenomen wordt dat de urinekweek positief is wanneer het aantal leukocyten ≥ 104 cellen per milliliter (GB/ml) en bacteriurie ≥ 105 kolonievormende eenheden (CFU)/ml urine (maximaal twee) uropathogene kiem is. Daarom zijn diagnose en behandeling van PNA in het begin probabilistisch, vandaar het belang van de BU. Het wordt als positief beschouwd wanneer het aantal leukocyten ≥ 10 ± GB/mm3 is met ± nitriturie. Als het correct wordt uitgevoerd, heeft het een positief voorspellende waarde (PPV) van 74% en een NPV van 98%.

Klassiek zijn er twee soorten PNA, de gecompliceerde PNA en de niet-gecompliceerde PNA, tegengesteld door leeftijd, geslacht, ernst, veroorzakende organismen en hun gevoeligheid voor antibiotica.

Ongecompliceerde PNA is het best gedefinieerd. Het komt voor op een normale urinewegen bij niet-zwangere vrouwen in de leeftijd van 15 tot 65 jaar, zonder systemische ziekte of urologische chirurgie. Het gaat niet gepaard met septische shock of nierabcessen. Het is in 90% van de gevallen te wijten aan E. Coli, soms aan Klebsiella en Proteus sp, allemaal gevoelig voor de aanbevolen antibiotica.

Het totale genezingspercentage, gedefinieerd als bacteriële uitroeiing en verdwijning van tekenen en symptomen, waargenomen bij drie bezoeken gedurende een follow-up van 6 weken, wordt voor ≥ 80% thuis of in het ziekenhuis behandeld.

Andere PNA, traditioneel beschreven als gecompliceerd, zijn niet erg goed gedefinieerd. Het omvat de PNA met septische shock, abces of nierfalen, de PNA bij oude vrouwen of bij mannen. Het rangschikt ook de PNA die voorkomt bij misvormingen van de urinewegen, ongeacht of deze een invloed heeft op de nierfunctie (gespleten bekken of urineleider, niercyste). In alle gevallen wordt aangenomen dat de evolutie minder eenvoudig is dan die van PNA bij jonge vrouwen, zonder onvermijdelijk gecompliceerd te zijn. Maar er is geen hulpmiddel om de impact van chronische aandoeningen op een PNA te meten waarvan de mate van infectie niet erg ernstig is.

Een beter begrip van het evolutionaire potentieel van deze verschillende categorieën van PNA zou het therapeutische beheer kunnen aanpassen. Verschillende parameters zouden deze aanpak kunnen helpen, waaronder de duur van de antibiotische therapie, de plaats van zorg (thuis of ziekenhuis) en in dit geval de optimale duur van de ziekenhuisopname. Erkend wordt dat de ongecompliceerde PNA bij jonge vrouwen onmiddellijk thuis kan worden behandeld met een enkel oraal antibioticum gedurende 7 dagen. Voor andere categorieën PNA wordt over het algemeen ziekenhuisopname aanbevolen om het effect van antibiotische therapie te evalueren, die niet minder dan twee weken mag duren. Het voordeel van deze therapeutische benadering is onbekend.

In plaats van de traditionele terminologie "gecompliceerd" en "ongecompliceerd" stellen de onderzoekers een nieuwe classificatie voor in drie categorieën:

• niet-ernstige of milde PNA, overeenkomend met de ongecompliceerde PNA (PNA-1)
• PNA van matige ernst, inclusief minder intens infectieus syndroom dat optreedt bij een chronische, stabiele en gecontroleerde ziekte,
• PNA met ernstige sepsis, septische shock of hemodynamische instabiliteit en/of onmiddellijk gecompliceerd door de aanwezigheid van een veranderde en/of progressieve chronische ziekte met risico op decompensatie (PNA-3).

In een prospectieve observationele studie bij 34 Franse hulpdiensten werden in twee weken tijd 211 patiënten opgenomen die voldeden aan de PNA-criteria. Ze werden verdeeld in 62,5% PNA-1, 24,6% PNA-2 en 12,7% PNA-3. Deze classificatie weerspiegelt de aanvankelijke ernst van de infectie en het daaropvolgende evolutionaire potentieel, kan een klasse 2 onderscheiden. Deze verschilt van de andere twee door het gebrek aan ernst van de infectie die het deelt met klasse 1 en door het bestaan ​​van factoren zoals leeftijd of man, stabiele ziekte of structurele urologische afwijkingen zonder systemische impact. Het evolutionaire potentiële risico dat aan deze factoren is verbonden, onafhankelijk van de ITU, is nooit gemeten.

De vraag is of patiënten met een PNA-2 moeten worden behandeld als een goedaardige PNA of als een PNA met risico op verdere complicaties. De Infectious Diseases Society of America biedt twee behandelingsmogelijkheden voor deze patiënten, waarvan de effectiviteit nog nooit is vergeleken:

1. Thuisbehandeling met orale monotherapie, bij voorkeur een fluorochinolon (FQ) gedurende 7 dagen, zoals voor een PNA-1,
2. Of het starten van parenterale antibiotica gevolgd door 12 tot 24 uur observatie in een kortdurende ziekenhuisopname (UHCD) alvorens te beslissen of: terugkeren naar huis of ziekenhuisopname verlengen.

Onze hypothese is dat de prognose van ANP voornamelijk verband houdt met de ernst van de initiële infectie en zeer secundair met de geschiedenis of gerelateerde aandoeningen, aangezien deze beheersbaar zijn en weinig of niet worden gedecompenseerd. In feite is de tafel een milde infectie in de NAP-1 en NAP-2, ze verschillen alleen door demografische factoren (leeftijd, geslacht) of een geschiedenis die weinig invloed heeft op de evolutie. Deze twee categorieën PNA zouden logischerwijs dezelfde ondersteuning moeten krijgen. Om deze hypothese te ondersteunen, stellen de onderzoekers een gecontroleerde interventiestudie voor waarin de PNA-2 gerandomiseerd zal worden tussen twee behandelingsstrategieën, waarvan er één overeenkomt met de behandeling van PNA-1, om hun prognostische gelijkenis aan te tonen.

Naast deze a priori classificatie zullen klinische gegevens van de studie worden gebruikt om een ​​prognostische score te construeren. Daartoe willen de onderzoekers bij alle patiënten de pro-adrenomedullin (pro-ADM) meten. Adrenomedullin, een krachtige natuurlijke vasodilatator, heeft ook immunomodulerende en bacteriedodende eigenschappen die de toename van ADM-serumspiegels bij ernstige systemische infecties verklaren. De dosering is echter moeilijk vanwege de korte halfwaardetijd in het bloed. Een van zijn afbraakproducten, de pro-ADM, die actieve ADM weerspiegelt, is stabieler en gemakkelijker meetbaar. De dosering van pro-ADM heeft onlangs de betrouwbare beoordeling van de individuele prognose van septische patiënten mogelijk gemaakt, met name in de context van buiten het ziekenhuis opgelopen pneumonie, de belangrijkste doodsoorzaak door infectie. Hoewel de pro-ADM voornamelijk wordt gebruikt om de prognose te voorspellen en dat overlijden een zeldzame complicatie is van de PNA-gemeenschap, zullen de onderzoekers het vermogen testen om onderscheid te maken tussen gehospitaliseerde PNA-patiënten en poliklinische patiënten. pro-ADM zal worden getest om de prestaties van de prognostische score te verbeteren.