Tulevaisuuden tutkimus hätätilanteessa (PROPA)

Euroopassa ja Pohjois-Amerikassa virtsatieinfektiot (UTI) ovat toiseksi suurimmat yhteisössä hankitut infektiot. Yhdysvalloissa virtsatieinfektion vuotuisten lääkärien käyntien määrän arvioidaan olevan 8 miljoonaa ja naisten APN:n 250 000. Britanniassa arviolta 62 naista 1000:sta käy vuosittain virtsatietulehduksen vuoksi. Ranskaan ekstrapoloituna nämä luvut olisivat 5–6 miljoonaa vuotuista neuvottelua ja 60–75 000 APN:ää.

APN on virtsan ja lantion ja/tai munuaisten parenkyymiin liittyvä infektio, jolle on ominaista kuume ≥ 38,5 °C, spontaani kylkikipu, kallisarvoiseen nikamakulmaan aiheutuva kipu ja positiivinen virtsan mittatikku (BU). Sitä vastoin kipua ja kuumetta voidaan vähentää, ja 30 % PNA:sta on kystiittiä, jolloin PNA-historia on niin mieleenpainuva.

Ilman tarkkaa tekniikkaa mahdollisten munuaisten mikropaiseiden, minkä tahansa APN:n arpien havaitsemiseksi, suoria todisteita ylemmän tien infektiosta saadaan harvoin. Positiiviset veriviljelmät (30-50 % tapauksista) ovat epäsuoria todisteita. Useimmissa tapauksissa vain virtsan infektio vahvistetaan sytobakteriologisella tutkimuksella (virtsaanalyysillä), jonka tulokset ovat saatavilla 48-72 tuntia viljelyn jälkeen. Virtsaviljelmän oletetaan olevan positiivinen, kun leukosyyttien määrä on ≥ 104 solua millilitrassa (GB / ml) ja bakteriuria ≥ 105 pesäkkeitä muodostavaa yksikköä (CFU) / ml virtsaa (enintään kaksi) uropatogeenin alkiota. Siksi PNA:n diagnoosi ja hoito ovat alussa todennäköisiä, joten BU: n kiinnostus. Sitä pidetään positiivisena, kun leukosyyttien määrä on ≥ 10 ± GB/mm3 ± nitriturien kanssa. Oikein tehtynä sen positiivinen ennustearvo (PPV) on 74 % ja NPV 98 %.

Klassisesti on olemassa kaksi PNA-tyyppiä, monimutkainen PNA ja ei-komplisoitunut PNA, joita vastustavat ikä, sukupuoli, vakavuus, aiheuttavat organismit ja niiden herkkyys antibiooteille.

Komplisoitumaton PNA on parhaiten määritelty. Sitä esiintyy normaaleissa virtsateissä 15–65-vuotiailla ei-raskaana olevilla naisilla, joilla ei ole systeemistä sairautta tai urologista leikkausta. Siihen ei liity septistä sokkia tai munuaisten paiseita. Se johtuu 90 %:ssa tapauksista E. Colista, joskus Klebsiellasta ja Proteus sp:stä, jotka kaikki ovat herkkiä suositelluille antibiooteille.

Sen yleinen paranemisaste, joka määritellään bakteerien hävittämisenä ja merkkien ja oireiden häviämisenä, joka havaitaan kolmella käynnillä 6 viikon seurannan aikana, on ≥ 80 % hoidettu kotona tai sairaalassa.

Muut PNA:t, joita perinteisesti kuvataan monimutkaisiksi, eivät ole kovin tarkasti määriteltyjä. Se sisältää PNA:n, johon liittyy septinen sokki, paise tai munuaisten vajaatoiminta, PNA vanhoilla naisilla tai miehillä. Se myös luokittelee virtsateiden epämuodostumissa esiintyvän PNA:n riippumatta siitä, onko sillä vaikutusta munuaisten toimintaan (kaksimainen lantio tai virtsanjohdin, munuaiskysta). Kaikissa tapauksissa evoluution oletetaan olevan vähemmän yksinkertainen kuin nuorten naisten PNA:n, ilman että se on väistämättä monimutkaista. Mutta ei ole olemassa työkalua kroonisten sairauksien vaikutuksen mittaamiseen PNA:han, jonka infektioaste ei ole kovin vakava.

Näiden eri PNA-kategorioiden evoluutiopotentiaalin parempi ymmärtäminen mukauttaisi terapeuttista hallintaa. Erilaiset parametrit auttaisivat tätä lähestymistapaa, mukaan lukien antibioottihoidon kesto, hoitopaikka (koti tai sairaala) ja tässä tapauksessa optimaalinen sairaalahoidon kesto. Tiedetään, että nuorten naisten komplisoitumaton PNA voidaan hoitaa välittömästi kotona yhdellä oraalisella antibiootilla 7 päivän ajan. Muille PNA-luokille suositellaan yleensä sairaalahoitoa antibioottihoidon vaikutuksen arvioimiseksi. Hoito ei saisi olla alle kaksi viikkoa. Tämän terapeuttisen lähestymistavan hyötyä ei tunneta.

Perinteisen terminologian "monimutkainen" ja "mutkamaton" sijaan tutkijat ehdottavat uutta luokittelua kolmeen luokkaan:

• ei-vakava tai lievä PNA, joka vastaa komplisoitumatonta PNA:ta (PNA-1)
• Keskivaikea PNA, mukaan lukien vähemmän voimakas tarttuva oireyhtymä, joka ilmenee kroonisessa, stabiilissa ja hallinnassa olevassa sairaudessa,
• PNA, johon liittyy vakava sepsis, septinen sokki tai hemodynaaminen epävakaus ja/tai välittömästi monimutkaistaa muuttuneen ja/tai etenevän kroonisen sairauden olemassaolo, johon liittyy riski dekompensoitua (PNA-3).

Prospektiiviseen havainnointitutkimukseen 34 Ranskan hätäkeskuksessa otettiin mukaan 211 PNA-kriteerit täyttävää potilasta kahdessa viikossa. Ne jaettiin 62,5 %:iin PNA-1:stä, 24,6 %:iin PNA-2:sta ja 12,7 %:iin PNA-3:sta. Tämä luokittelu heijastaa infektion alkuperäistä vakavuutta ja myöhempää evoluutiopotentiaalia, ja se voi erottaa luokan 2. Tämä eroaa kahdesta muusta infektion vakavuuden puutteesta, jota se jakaa luokan 1 kanssa, ja tekijöiden, kuten esim. ikä tai mies, vakaa sairaus tai rakenteelliset urologiset poikkeavuudet ilman systeemistä vaikutusta. Näihin tekijöihin liittyvää evoluutiopotentiaalia ITU:sta riippumatonta riskiä ei ole koskaan mitattu.

Kysymys kuuluu, pitäisikö potilaita, joilla on PNA-2, kohdella hyvänlaatuisena PNA:na vai PNA:na, jolla on lisäkomplikaatioiden riski. Infectious Diseases Society of America tarjoaa näille potilaille kaksi hoitovaihtoehtoa, joiden tehokkuutta ei ole koskaan verrattu:

1. Kotihoito oraalisella monoterapialla, mieluiten fluorokinolonilla (FQ) 7 päivän ajan, kuten PNA-1:llä,
2. Tai aloitetaan parenteraalinen antibioottihoito, jota seuraa 12–24 tunnin tarkkailu lyhyen aikavälin sairaalahoitoyksikössä (UHCD), ennen kuin päätetään, palataanko kotiin vai pidennetäänkö sairaalahoitoa.

Hypoteesimme on, että ANP:n ennuste liittyy pääasiassa alkuperäisen infektion vakavuuteen ja hyvin toissijaisesti historiaan tai siihen liittyviin tiloihin, koska ne ovat hallittavissa ja dekompensoituja vain vähän tai ei ollenkaan. Itse asiassa, koska taulukko on lievä infektio NAP-1:ssä ja NAP-2:ssa, ne eroavat toisistaan ​​vain demografisten tekijöiden (ikä, sukupuoli) tai historian vähäisen vaikutuksen perusteella evoluutioon. Näiden kahden PNA-luokan pitäisi loogisesti saada sama tuki. Tämän hypoteesin tueksi tutkijat ehdottavat kontrolloitua interventiokoetta, jossa PNA-2 satunnaistetaan kahden hoitostrategian välillä, joista toinen vastaa PNA-1:n hallintaa, jotta voidaan osoittaa niiden prognostinen samankaltaisuus.

Tämän ennakkoluokituksen lisäksi tutkimuksen kliinisiä tietoja käytetään prognostisen pistemäärän muodostamiseen. Tätä varten tutkijat aikovat mitata pro-adrenomedulliinin (pro-ADM) kaikille potilaille. Adrenomedulliinilla, joka on voimakas luonnollinen verisuonia laajentava aine, on myös immunomoduloivia ja bakteereja tappavia ominaisuuksia, jotka selittävät seerumin ADM-pitoisuuden nousun vaikeissa systeemisissä infektioissa. Annostus on kuitenkin vaikeaa, koska sen puoliintumisaika veressä on lyhyt. Yksi sen hajoamistuotteista, pro-ADM, joka heijastaa aktiivista ADM:ää, on vakaampi ja helposti mitattavissa. Pro-ADM-annos on äskettäin mahdollistanut septisten potilaiden yksilöllisen ennusteen luotettavan arvioinnin, erityisesti kun kyseessä on yhteisöstä hankittu keuhkokuume, joka on yleisin infektion aiheuttama kuolinsyy. Vaikka pro-ADM:ää käytetään pääasiassa ennustamaan ennustetta ja sitä, että kuolema on PNA-yhteisön harvinainen komplikaatio, tutkijat testaavat sen kykyä erottaa sairaalassa olevat PNA-potilaat avohoidosta. pro-ADM testataan parantamaan ennustepisteiden suorituskykyä.