Prospective Study in the Emergency (PROPA)

I Europa och Nordamerika är urinvägsinfektioner (UTI) de näst största infektionerna i samhället. I USA uppskattas antalet årliga läkarkonsultationer för UVI till 8 miljoner och antalet kvinnors APN till 250 000. I Storbritannien beräknas ett antal av 62 av 1000 kvinnor konsultera för UVI årligen. Extrapolerat till Frankrike skulle dessa siffror vara 5-6 miljoner årliga konsultationer och 60 till 75 000 APN.

APN är en infektion associerad med urin- och bäcken- och/eller njurparenkym, kännetecknad av feber ≥ 38,5 ° C, spontan smärtflank, smärta orsakad av kotvinkeln och en positiv urinsticka (BU). Omvänt kan smärta och feber minskas och 30% av PNA är som cystit, en historia av PNA är då så suggestivt.

Utan en exakt teknik för att upptäcka möjliga njurmikroabscesser, ärr av vilken APN som helst, görs sällan direkta bevis på övre luftvägsinfektion. Positiva blododlingar (30-50% av fallen) är indirekta bevis. I de flesta fall bekräftas endast infektion av urin genom cytobakteriologisk undersökning (urinalys), vars resultat är tillgängliga 48-72 timmar efter odling. Det antas att urinodling är positiv när leukocytantal är ≥ 104 celler per milliliter (GB / ml) och bakteriuri ≥ 105 kolonibildande enheter (CFU) / ml urin (högst två) uropatogen groddar. Därför är diagnos och behandling av PNA probabilistiska i början, därav BU:s intresse. Den anses vara positiv när leukocytantalet är ≥ 10 ± GB/mm3 med ± nitrituri. Korrekt gjort har den ett positivt prediktivt värde (PPV) på 74 % och NPV på 98 %.

Klassiskt finns det två typer av PNA, den komplicerade PNA och den icke-komplicerade PNA, motsatta av ålder, kön, svårighetsgrad, orsakande organismer och deras känslighet för antibiotika.

Okomplicerad PNA är bäst definierad. Det förekommer i normala urinvägar hos icke-gravida kvinnor, i åldern 15 till 65 år, utan systemisk sjukdom eller urologisk kirurgi. Det åtföljs inte av septisk chock eller njurabscesser. Det beror på E. Coli i 90 % av fallen, ibland på Klebsiella och Proteus sp, alla mottagliga för rekommenderade antibiotika.

Dess totala botningsfrekvens, definierad som bakteriell utrotning och försvinnande av tecken och symtom, observerad vid tre besök under 6 veckors uppföljning, är ≥ 80 % behandlad i hemmet eller på sjukhus.

Annan PNA, traditionellt beskriven som komplicerad, är inte särskilt väldefinierad. Det inkluderar PNA med septisk chock, abscess eller njursvikt, PNA hos gamla kvinnor eller hos män. Den rangordnar också PNA som förekommer i urinvägsmissbildningar, oavsett om det har en inverkan på njurfunktionen (bifid bäcken eller urinledare, njurcysta). I alla fall antas utvecklingen vara mindre enkel än den för PNA hos unga kvinnor utan att vara oundvikligt komplicerad. Men det finns inget verktyg för att mäta effekten av kroniska tillstånd på en PNA, vilken infektionsgrad inte är särskilt allvarlig.

En bättre förståelse av den evolutionära potentialen hos dessa olika kategorier av PNA skulle anpassa den terapeutiska behandlingen. Olika parametrar skulle hjälpa detta tillvägagångssätt inklusive antibiotikabehandlingens varaktighet, vårdplatsen (hem eller sjukhus) och i detta fall den optimala varaktigheten av sjukhusvistelsen. Det är känt att den okomplicerade PNA hos unga kvinnor kan behandlas omedelbart hemma med ett enda oralt antibiotikum i 7 dagar. För andra kategorier av PNA rekommenderas generellt sjukhusvistelse för att utvärdera effekten av antibiotikabehandling, som inte bör vara mindre än två veckor. Fördelarna med detta terapeutiska tillvägagångssätt är okänd.

Istället för den traditionella terminologin "komplicerad" och "okomplicerad" föreslår utredarna en ny klassificering i tre kategorier:

• icke-svår eller mild PNA, motsvarande den okomplicerade PNA (PNA-1)
• PNA av måttlig svårighetsgrad, inklusive mindre intensivt infektionssyndrom som uppstår vid en kronisk, stabil och kontrollerad sjukdom,
• PNA med svår sepsis, septisk chock eller hemodynamisk instabilitet och/eller omedelbart komplicerad av förekomsten av förändrad och/eller progressiv kronisk sjukdom med risk att dekompensera (PNA-3).

I en prospektiv observationsstudie i 34 franska räddningstjänster inkluderades 211 patienter som uppfyller PNA-kriterierna under två veckor. De delades upp i 62,5 % PNA-1, 24,6 % PNA-2 och 12,7 % PNA-3. Denna klassificering återspeglar den initiala svårighetsgraden av infektionen och den efterföljande evolutionära potentialen, kan särskilja en klass 2. Denna skiljer sig från de andra två genom den bristande svårighetsgraden av infektionen som den delar med klass 1 och genom att det finns faktorer som t.ex. ålder eller manlig, stabil sjukdom eller abnormiteter strukturella urologiska utan systemisk påverkan. Den evolutionära potentiella risken förknippad med dessa faktorer, oberoende av ITU, har aldrig mätts.

Frågan är om patienter med PNA-2 ska behandlas som benign PNA eller PNA med risk för ytterligare komplikationer. Infectious Diseases Society of America erbjuder två behandlingsmöjligheter för dessa patienter, och vars effektivitet aldrig har jämförts:

1. Behandling hemma med oral monoterapi, helst en fluorokinolon (FQ) i 7 dagar, som för en PNA-1,
2. Eller påbörja parenteral antibiotika följt av 12 till 24 timmars observation på korttidsinläggning (UHCD) innan man beslutar om: återvända till hemmet eller förlänga sjukhusvistelsen.

Vår hypotes är att prognosen för ANP huvudsakligen är relaterad till svårighetsgraden av initial infektion och mycket sekundärt till historia eller relaterade tillstånd eftersom de är kontrollerbara och lite eller ingen dekompenserade. Faktum är att tabellen är mild infektion i NAP-1 och NAP-2, de skiljer sig bara från demografiska faktorer (ålder, kön) eller en historia som har litet inflytande på evolutionen. Dessa två kategorier av PNA bör logiskt sett få samma stöd. För att stödja denna hypotes föreslår utredarna en kontrollerad interventionsstudie där PNA-2 kommer att randomiseras mellan två behandlingsstrategier, varav en motsvarar hanteringen av PNA-1, för att visa deras prognostiska likhet.

Utöver denna a priori-klassificering kommer kliniska data från studien att användas för att konstruera en prognostisk poäng. För detta ändamål avser utredarna att mäta pro-adrenomedullin (pro-ADM) till alla patienter. Adrenomedullin, en kraftfull naturlig vasodilator, har också immunmodulerande och bakteriedödande egenskaper som förklarar ökningen av ADM-serumnivåer vid allvarliga systemiska infektioner. Doseringen är dock svår på grund av dess korta halveringstid i blod. En av dess nedbrytningsprodukter, pro-ADM, som återspeglar aktiv ADM, är mer stabil och lätt att mäta. Doseringen av pro-ADM har nyligen möjliggjort en tillförlitlig bedömning av individuell prognos för septiska patienter, särskilt i samband med samhällsförvärvad lunginflammation, den vanligaste dödsorsaken till följd av infektion. Även om pro-ADM huvudsakligen används för att förutsäga prognosen och att döden är en sällsynt komplikation av PNA-gemenskapen, kommer utredarna att testa dess förmåga att skilja mellan inlagda PNA-patienter och polikliniska patienter. pro-ADM kommer att testas för att förbättra prestandan för den prognostiska poängen.