Fremadrettet undersøgelse i nødsituationen (PROPA)

I Europa og Nordamerika er urinvejsinfektioner (UTI) de næststørste samfundserhvervede infektioner. I USA er antallet af årlige lægekonsultationer for UVI anslået til 8 millioner og antallet af kvinders APN til 250.000. I Storbritannien anslås et antal på 62 ud af 1000 kvinder årligt for UVI. Ekstrapoleret til Frankrig ville disse tal være 5-6 millioner årlige konsultationer og 60 til 75 000 APN.

APN er en infektion forbundet med urin- og bækken- og/eller nyreparenkym, præget af feber ≥ 38,5 °C, spontan smerteflanke, smerter forårsaget af omkostningshvirvelvinklen og en positiv urinpind (BU). Omvendt kan smerter og feber reduceres og 30% af PNA er som blærebetændelse, en historie med PNA er så stemningsfuld.

Uden en præcis teknologi til at detektere mulige renale mikro-abscesser, ar af enhver APN, er der sjældent direkte beviser for øvre luftvejsinfektion. Positive blodkulturer (30-50% af tilfældene) er indirekte bevis. I de fleste tilfælde bekræftes kun infektion af urin ved cytobakteriologisk undersøgelse (urinalyse), hvilke resultater er tilgængelige 48-72 timer efter dyrkning. Det antages, at urinkultur er positiv, når leukocyttal er ≥ 104 celler pr. milliliter (GB/ml) og bakteriuri ≥ 105 kolonidannende enheder (CFU)/ml urin (maksimalt to) uropatogene kim. Derfor er diagnose og behandling af PNA probabilistisk i begyndelsen, deraf BU's interesse. Det anses for positivt, når leukocyttallet er ≥ 10 ± GB/mm3 med ± nitriturie. Udført korrekt har den en positiv prædiktiv værdi (PPV) på 74 % og NPV på 98 %.

Klassisk er der to typer PNA, den komplicerede PNA og den ikke-komplicerede PNA, modsat af alder, køn, sværhedsgrad, forårsagende organismer og deres følsomhed over for antibiotika.

Ukompliceret PNA er bedst defineret. Det forekommer i normale urinveje hos ikke-gravide kvinder i alderen 15 til 65 år uden systemisk sygdom eller urologisk kirurgi. Det er ikke ledsaget af septisk shock eller nyreabscesser. Det skyldes E. Coli i 90 % af tilfældene, nogle gange Klebsiella og Proteus sp, alle modtagelige for anbefalede antibiotika.

Dets samlede helbredelsesrate, defineret som bakteriel udryddelse og forsvinden af ​​tegn og symptomer, observeret ved tre besøg over 6 ugers opfølgning, er ≥ 80 % behandlet i hjemmet eller på hospitalet.

Anden PNA, traditionelt beskrevet som kompliceret, er ikke særlig veldefineret. Det omfatter PNA med septisk shock, absces eller nyresvigt, PNA hos gamle kvinder eller mænd. Den rangerer også den PNA, der forekommer i urinvejsmisdannelser, uanset om den har en indvirkning på nyrefunktionen (bifid bækken eller urinleder, nyrecyste). I alle tilfælde antages udviklingen mindre enkel end udviklingen af ​​PNA hos unge kvinder uden at være uundgåeligt kompliceret. Men der er intet værktøj til at måle indvirkningen af ​​kroniske tilstande på en PNA, hvis infektionsgrad ikke er særlig alvorlig.

En bedre forståelse af det evolutionære potentiale af disse forskellige kategorier af PNA ville tilpasse den terapeutiske behandling. Forskellige parametre vil hjælpe denne tilgang, herunder varigheden af ​​antibiotikabehandling, plejestedet (hjem eller hospital) og i dette tilfælde den optimale varighed af hospitalsindlæggelse. Det er anerkendt, at den ukomplicerede PNA hos unge kvinder kan behandles med det samme hjemme med et enkelt oralt antibiotikum i 7 dage. For andre kategorier af PNA anbefales der generelt indlæggelse for at evaluere effekten af ​​antibiotikabehandling, som ikke bør være mindre end to uger. Fordelen ved denne terapeutiske tilgang er ukendt.

I stedet for den traditionelle terminologi "kompliceret" og "ukompliceret" foreslår efterforskerne en ny klassificering i tre kategorier:

• ikke-svær eller mild PNA, svarende til den ukomplicerede PNA (PNA-1)
• PNA af moderat sværhedsgrad, herunder mindre intenst infektiøst syndrom, som opstår ved en kronisk, stabil og kontrolleret sygdom,
• PNA med svær sepsis, septisk shock eller hæmodynamisk ustabilitet og/eller umiddelbart kompliceret af tilstedeværelsen af ​​ændret og/eller progressiv kronisk sygdom med risiko for at dekompensere (PNA-3).

I et prospektivt observationsstudie i 34 franske akuttjenester blev 211 patienter, der opfylder PNA-kriterierne, inkluderet i løbet af to uger. De blev opdelt i 62,5 % PNA-1, 24,6 % PNA-2 og 12,7 % PNA-3. Denne klassifikation afspejler infektionens initiale sværhedsgrad og det efterfølgende evolutionære potentiale, kan skelne en klasse 2. Denne adskiller sig fra de to andre ved den manglende sværhedsgrad af infektionen, som den deler med klasse 1 og ved eksistensen af ​​faktorer som f.eks. alder eller mandlig, stabil sygdom eller abnormiteter strukturelle urologiske uden systemisk påvirkning. Den evolutionære potentielle risiko forbundet med disse faktorer, uafhængig af ITU, er aldrig blevet målt.

Spørgsmålet er, om patienter med en PNA-2 skal behandles som en godartet PNA eller PNA med risiko for yderligere komplikationer. Infectious Diseases Society of America tilbyder to behandlingsmuligheder for disse patienter, og hvis effektivitet aldrig er blevet sammenlignet:

1. Behandling hjemme med oral monoterapi, helst en fluoroquinolon (FQ) i 7 dage, som for en PNA-1,
2. Eller påbegyndelse af parenterale antibiotika efterfulgt af 12 til 24 timers observation på korttidsindlæggelsesafdelingen (UHCD), før man beslutter sig for: vende tilbage til hjemmet eller forlænge indlæggelsen.

Vores hypotese er, at prognosen for ANP hovedsageligt er relateret til sværhedsgraden af ​​initial infektion og meget sekundært til historie eller relaterede tilstande, da de er kontrollerbare og kun lidt eller ingen dekompenserede. Faktisk, tabellen er mild infektion i NAP-1 og NAP-2, de adskiller sig kun ved demografiske faktorer (alder, køn) eller en historie lille indflydelse på evolution. Disse to kategorier af PNA bør logisk set modtage den samme støtte. For at understøtte denne hypotese foreslår efterforskerne et kontrolleret interventionsforsøg, hvor PNA-2 vil blive randomiseret mellem to behandlingsstrategier, hvoraf den ene svarer til håndteringen af ​​PNA-1, for at demonstrere deres prognostiske lighed.

Ud over denne a priori klassificering vil kliniske data fra undersøgelsen blive brugt til at konstruere en prognostisk score. Til dette formål har efterforskerne til hensigt at måle pro-adrenomedullin (pro-ADM) til alle patienter. Adrenomedullin, en kraftfuld naturlig vasodilator, har også immunmodulerende og bakteriedræbende egenskaber, som forklarer stigningen AF ADM-serumniveauer ved alvorlige systemiske infektioner. Dog er doseringen vanskelig på grund af dens korte halveringstid i blod. Et af dets nedbrydningsprodukter, pro-ADM, afspejler aktivt ADM, er mere stabilt og let målbart. Doseringen af ​​pro-ADM har for nylig muliggjort en pålidelig vurdering af individuel prognose for septiske patienter, især i forbindelse med samfundserhvervet lungebetændelse, den førende dødsårsag som følge af infektion. Selvom pro-ADM hovedsageligt bruges til at forudsige prognosen, og at død er en sjælden komplikation af PNA-samfundet, vil efterforskerne teste dets evne til at skelne mellem indlagte PNA-patienter og ambulante patienter. pro-ADM vil blive testet for at forbedre ydeevnen af ​​den prognostiske score.