Studio prospettico nell'emergenza (PROPA)

In Europa e Nord America, le infezioni del tratto urinario (UTI) sono la seconda più grande infezione acquisita in comunità. Negli Stati Uniti, il numero di visite mediche annuali per UTI è stimato a 8 milioni e quello dell'APN femminile a 250.000. In Gran Bretagna, un numero stimato di 62 donne su 1000 consulta ogni anno per UTI. Estrapolate alla Francia, queste cifre sarebbero di 5-6 milioni di consultazioni annuali e da 60 a 75.000 APN.

L'APN è un'infezione associata al parenchima urinario e pelvico e/o renale, caratterizzata da febbre ≥ 38,5°C, dolore spontaneo al fianco, dolore causato al costo dell'angolo vertebrale e test reattivo delle urine (BU). Al contrario, il dolore e la febbre possono essere ridotti e il 30% di PNA è come cistite, quindi una storia di PNA è così suggestiva.

Senza una tecnologia precisa per rilevare possibili micro-ascessi renali, cicatrici di qualsiasi APN, raramente viene fornita una prova diretta di infezione del tratto superiore. Le emocolture positive (30-50% dei casi) sono prove indirette. Nella maggior parte dei casi, solo l'infezione delle urine è confermata dall'esame citobatteriologico (analisi delle urine), i cui risultati sono disponibili 48-72 ore dopo la coltura. Si presume che l'urinocoltura sia positiva quando la conta dei leucociti è ≥ 104 cellule per millilitro (GB/ml) e la batteriuria ≥ 105 unità formanti colonia (CFU)/ml di urina (massimo due) germe uropatogeno. Pertanto, la diagnosi e il trattamento della PNA sono inizialmente probabilistici, da qui l'interesse della BU. È considerato positivo quando la conta leucocitaria è ≥ 10 ± GB/mm3 con ± nitrituria. Fatto correttamente, ha un valore predittivo positivo (PPV) del 74% e VAN del 98%.

Classicamente esistono due tipi di PNA, il PNA complicato e il PNA non complicato, opposti per età, sesso, gravità, microrganismi causali e loro sensibilità agli antibiotici.

Il PNA non complicato è il meglio definito. Si verifica su un tratto urinario normale in donne non gravide, di età compresa tra 15 e 65 anni, senza malattie sistemiche o interventi chirurgici urologici. Non è accompagnato da shock settico o ascessi renali. È dovuta a E. Coli nel 90% dei casi, talvolta a Klebsiella e Proteus sp, tutti sensibili agli antibiotici raccomandati.

Il suo tasso di guarigione complessivo, definito come eradicazione batterica e scomparsa di segni e sintomi, osservato in tre visite di follow-up di 6 settimane, è ≥ 80% trattato a casa o in ospedale.

Altri ANP, tradizionalmente descritti come complicati, non sono ben definiti. Include il PNA con shock settico, ascesso o insufficienza renale, il PNA nelle donne anziane o negli uomini. Classifica anche il PNA che si verifica nelle malformazioni del tratto urinario, indipendentemente dal fatto che abbia o meno un impatto sulla funzione renale (bacino bifido o uretere, cisti renale). In tutti i casi, l'evoluzione si presume meno semplice di quella della PNA delle giovani donne senza essere inevitabilmente complicata. Ma non esiste uno strumento per misurare l'impatto delle condizioni croniche su un PNA il cui grado di infezione non è molto grave.

Una migliore comprensione del potenziale evolutivo di queste varie categorie di PNA adatterebbe la gestione terapeutica. Diversi parametri aiuterebbero questo approccio tra cui la durata della terapia antibiotica, il luogo di cura (domicilio o ospedale) e in questo caso la durata ottimale del ricovero. È riconosciuto che il PNA non complicato nelle giovani donne può essere trattato immediatamente a casa con un singolo antibiotico orale per 7 giorni. Per le altre categorie di PNA, in genere si consiglia il ricovero per valutare l'effetto della terapia antibiotica, che non deve essere inferiore alle due settimane. Il vantaggio di questo approccio terapeutico è sconosciuto.

Invece della terminologia tradizionale "complicato" e "semplice" i ricercatori propongono una nuova classificazione in tre categorie:

• PNA non grave o lieve, corrispondente al PNA non complicato (PNA-1)
• PNA di gravità moderata, compresa la sindrome infettiva meno intensa che si verifica su una malattia cronica, stabile e controllata,
• PNA con sepsi grave, shock settico o instabilità emodinamica e/o immediatamente complicata dal fatto della presenza di malattia cronica alterata e/o progressiva con rischio di scompenso (PNA-3).

In uno studio prospettico osservazionale in 34 servizi di emergenza francesi, 211 pazienti che soddisfacevano i criteri PNA sono stati inclusi in due settimane. Sono stati divisi in 62,5% di PNA-1, 24,6% di PNA-2 e 12,7% di PNA-3. Questa classificazione riflette la gravità iniziale dell'infezione e il successivo potenziale evolutivo, può distinguere una classe 2. Questa differisce dalle altre due per la mancanza di gravità dell'infezione che condivide con la classe 1 e per l'esistenza di fattori come età o sesso maschile, malattia stabile o anomalie strutturali urologiche senza impatto sistemico. Il rischio potenziale evolutivo associato a questi fattori, indipendentemente dall'ITU, non è mai stato misurato.

La domanda è se i pazienti con un PNA-2 debbano essere trattati come PNA benigni o PNA con rischio di ulteriori complicanze. La Infectious Diseases Society of America offre due possibilità di trattamento per questi pazienti e la cui efficacia non è mai stata confrontata:

1. Trattamento domiciliare con monoterapia orale, preferibilmente un fluorochinolone (FQ) per 7 giorni, come per un PNA-1,
2. Oppure iniziare antibiotici parenterali seguiti da 12-24 ore di osservazione in unità di ricovero a breve termine (UHCD) prima di decidere se: tornare a casa o prolungare il ricovero.

La nostra ipotesi è che la prognosi dell'ANP sia principalmente correlata alla gravità dell'infezione iniziale e molto secondariamente all'anamnesi o alle condizioni correlate in quanto sono controllabili e poco o per niente scompensate. Infatti, essendo la tabella di infezione lieve nel NAP-1 e nel NAP-2, differiscono solo per fattori demografici (età, sesso) o per una storia poco influenzante sull'evoluzione. Queste due categorie di ANP dovrebbero logicamente ricevere lo stesso supporto. Per supportare questa ipotesi, i ricercatori propongono uno studio di intervento controllato in cui il PNA-2 sarà randomizzato tra due strategie di trattamento, una delle quali corrisponde alla gestione del PNA-1, per dimostrare la loro somiglianza prognostica.

Oltre a questa classificazione a priori, i dati clinici dello studio saranno utilizzati per costruire un punteggio prognostico. A tal fine, i ricercatori intendono misurare la pro-adrenomedullina (pro-ADM) a tutti i pazienti. L'adrenomedullina, un potente vasodilatatore naturale, ha anche proprietà immunomodulatorie e battericide che spiegano l'aumento dei livelli sierici di ADM nelle gravi infezioni sistemiche. Tuttavia, il dosaggio è difficile a causa della sua breve emivita nel sangue. Uno dei suoi prodotti di degradazione, il pro-ADM, che riflette l'ADM attivo, è più stabile e facilmente misurabile. Il dosaggio di pro-ADM ha recentemente consentito la valutazione affidabile della prognosi individuale dei pazienti settici, in particolare nel contesto della polmonite acquisita in comunità, la principale causa di morte per infezione. Sebbene il pro-ADM sia utilizzato principalmente per prevedere la prognosi e che la morte sia una rara complicanza della comunità PNA, gli investigatori testeranno la sua capacità di distinguere tra pazienti PNA ospedalizzati e pazienti ambulatoriali. pro-ADM sarà testato per migliorare le prestazioni del punteggio prognostico.