小児における痛みを伴う短期間の処置に迅速に投与されるケタミンの用量を求める研究

小児の骨折整復中、研究者らは、フェンタニル + ミダゾラム (F/M) による鎮静と比較して、ケタミン + ミダゾラム (K/M) 鎮静を使用すると苦痛が軽減され (P<0.0001)、低酸素症が軽減される (5% 対 25%) ことを発見しました( 1)。 また、プロポフォール + フェンタニル (P/F) (18 ～ 31%) と比較して、K/M (4%) の方が低酸素症が少ないことが判明した研究者もいます (2,4)。 これらの研究や同様の研究で安全性と有効性がより優れていることが確認されたため、ケタミンは現在、ED で痛みを伴う処置を受ける小児の鎮静処置のために投与される最も一般的な薬剤となっています。(7) 過去15年間、研究者らはセントルイス小児救急部門で骨折の固定、火傷の創面切除、膿瘍の排出、その他の非常に痛みを伴う処置のために毎年約2,500人の子供たちをケタミンで鎮静させてきた。 初期の研究では、回復中の不快感を軽減するためにミダゾラムがケタミンと併用投与されましたが、その後、この投与は有益ではないことが示されました。 過去 5 ～ 10 年間、研究者らはミダゾラムなしでケタミンを使用してきましたが、子供たちがケタミン鎮静から目覚める様子に変化は見られませんでした。(6,11)

研究者らの以前の研究 (1,3) におけるケタミン投与は、最近の推奨事項 (1.5 ～ 2 mg/kg を 30 ～ 60 秒かけて I.V. 注入) (7) と同様でした。 問題は、骨折の整復、火傷デブリードマン、膿瘍の切開排膿などのED処置のほとんどが深い鎮静を必要とするのはわずか5～10分であるのに対し、この標準的なケタミン技術では回復時間が60～120分かかることである(1,3, 6)。 回復中、患者は治療室に留まり、呼吸抑制、気道閉塞、嘔吐、その他の生命を脅かす可能性のある有害事象がないか看護師によって一対一で監視されるため、これらの限られたリソースが使い果たされます(10)。 この回復に時間がかかるため、より迅速な回復（20～30分）が可能なプロポフォールベースの技術の使用が増加していますが、呼吸抑制と低血圧が増加し、鎮静効果が低下します（2-6、9）。 ケタミンは安全性と有効性が優れているため、研究者らはプロポフォールと同様に、より迅速な回復をもたらす代替ケタミン投与計画の開発に興味を持っています。 回復を早めることに成功すれば、ケタミンによる呼吸抑制の相対的な欠如と鎮痛効果の向上により、EDで痛みを伴う処置を受ける小児の処置用鎮静法としてケタミンの継続使用が奨励され、患者の安全性が向上すると研究者らは考えている。

鎮静からの回復を早めるための新しい技術を探索するために、研究者らはケタミンの独自性を利用しました。 フェンタニルやプロポフォールなどのオピオイド薬やガバ作動薬を急速に投与すると、薬の有益な効果が大幅に増強されますが、呼吸抑制、無呼吸、低血圧も著しく増加します。(13) ケタミンの急速な注入は一時的な呼吸抑制を引き起こす可能性があるという注意は、通常鎮静に使用される量よりも多い用量を使用した初期の麻酔試験に由来しています。(7) 正式には研究されていないが、研究者らは過去5年間、セントルイスの救急病棟の小児に対する骨折整復や膿瘍の切開・排膿などの痛みを伴う短時間の処置のために0.5～1.5 mg/kgのケタミンを迅速に投与しても副作用は観察していない。ルイ小児病院。

ケタミン、フェンタニル、プロポフォールなどの鎮静鎮痛処置に使用される親油性薬剤は、血流から脳内に急速に拡散します。 心拍出量のうち脳に送られる割合が不釣り合いに高いため、静脈内に注射された薬物の大部分は、最初に心臓を通過する際に脳の循環に入り、1回の循環時間内（通常は60秒未満）に臨床効果を発揮します。 血流中に残った薬剤は全身を巡り、筋肉、骨、脂肪へと拡散し、血中濃度が低下します。 血液と脳の濃度勾配により、脳からの薬物の拡散が促進され、患者は覚醒します。

鎮静剤を急速注入すると、より多くの薬剤が脳に送られるため、中枢神経系の臨床効果が高まります。 急速に注射された用量の薬物は、通過する血液によって希釈されるゆっくりと注射された用量よりも、より濃縮されたボーラスとして脳循環内に移動します。 したがって、迅速な注射では、初期の血液脳濃度勾配が大きくなり、投与量の大部分が最初に脳に入り、より深い鎮静が引き起こされます。 したがって、より少量の用量を迅速に注入することで、より大量の用量をよりゆっくりと注入した場合と同様の深い鎮静を達成することができます。 用量が少なくなると、その後の血液脳濃度勾配はより急速に逆転し、「覚醒時間」は短くなります。 フェンタニルやプロポフォールで見られるものとは異なり、ケタミンの脳内濃度の急速な上昇は呼吸抑制を引き起こさないため、この急速注入技術はケタミンでも使用できます。

この研究プロジェクトの目的は、迅速に注入した場合に 95% の患者で 5 分間の深い鎮静を達成できるケタミンの最小用量を正式に決定することです (ED95)。 研究者らは、平均実効線量を求めるために麻酔学の標準的な方法であるアップアンドダウン法 (15) を使用します。 これらの痛みを伴う短い手順を実行するには、通常 5 分で十分です。 研究者らは、ED95 が標準的な推奨ケタミン用量よりも少ないため、患者はより早く目覚めると予想しています。

特別な注目すべき点は、「ケタミンの標準用量と投与速度」(7) の決定は、ケタミンの注入の用量と速度が慎重に制御されておらず、実際には大きくばらついたという私たちや他の研究者らの研究に基づいていることです。 (1、3、4、7)。 したがって、「ケタミンの投与に関する標準的な推奨事項」はやや逸話的なものであり、正確には決定されていません。 私たちが提案する研究は、ケタミンの最小有効用量を正確に決定する最初の研究となるだろう。